Reva Adenapio

Zenit Djaja

dr. Mulya Sundari, Sp.PD

Nama : Tn. SO
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat : Pekan sabtu RT.4 padang Kemiling BKL
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
No RM : 624941
MRS : 2 november 2016
• Keluhan Utama
Os datang dengan sesak nafas dan penurunan
kesadaran ± 30 menit SMRS.
• RPS
Sejak ± 30 menit SMRS, pasien mengalami sesak
nafas dan penurunan kesadaran. Sesak muncul tiba-
tiba dan terus menerus semakin berat dan
mengganggu kegiatan sehari-sehari. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, debu, emosi. Sesak tidak berbunyi
saat menarik napas dan menghembuskan napas, nyeri
dada (-), sesak semakin parah saat tidur berbaring dan
beraktivitas.
Sebelumnya keluarga pasien mengaku os muntah
sejak 2 hari sebanyak 3x hitam seperti oli, darah
segar (-), lendir (-), isi seperti yg dimakan, (-), terasa
panas dan terbakar (-), nyeri perut (-). batuk pilek (-),
demam (-), nafsu makan menurun, berat badan
dirasakan bertambah, nyeri kepala (-), mata buram (-
), berdebar - debar (-), lemas (+). Pasien sudah
mengeluh badannya bengkak terutama pada kaki ± 1
bulan SMRS, BAK (+) normal dan BAB (+) N
• RPD :
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat sakit jantung tidak diketahui
• Pasien memiliki riwayat hipertensi ± 10 tahun SMRS, terkontrol dan mengkonsumsi
obat-obat rutin. Namun keluarga os tidak tahu merk obatnya.
• Pasien pernah di rawat di M Yunus dengan indikasi CHF 2 minggu SMRS.
• Riwayat asma (-)
• Riwayat sakit ginjal (-)
• Riwayat nyeri dada (-)
• Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan tidak diketahui.
• Riwayat HD (-), cimino (-)
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat gastritif tidak diketahui

• RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal.

• KU : Sesak, Tampak Sakit Sedang
• Sens : Kompos mentis
• TD : 180 / 110 mmHg
• HR : 102 kali / Menit, isi tegangan cukup.
• RR : 30 kali / Menit, reguler, abdominothorakal.
• Temp : 37,3 C
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra tidak ada , mata cekung (-/-)

Hidung Nafas cuping hidung (-) tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), faring hiperemis (-

). T1-T1

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar, JVP 5-2 mmH2O
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.
Pulmo Retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu napas (+)
suprasternal, pelebaran sela iga (-).
P Stem fremitus simetris

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing ( -/-), Rhonki (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak taraba

P Batas atas jantung sejajar linea parasternal sinistra SIC II

Batas kiri jantung sejajar linea midklavikula sinistra SIC V
Batas kananjantung sejajar linea sternalis dekstra SIC V
A Bunyi Jantung I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I Datar, simetris

P Lemas, defans muscular (-), nyeri tekan (-) di seluruh

abdomen, hepar dan lien tidak teraba,ballotement (-/-)

P Timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas akral dingin +/+, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extrimitas akral dingin +/+, pititng edema +/+, CRT < 2’

inferior
Hematologi
• HB : 4,3 gr/dl
• HT : 14 %
• Leukosit : 20.800 mm3
• Trombosit : 375.000 /mm3
• Ureum : 193 mg/dL
• Creatinin : 3,7 mg/dL
• TIBC : 287 %
• GDS : 157 mg/Dl
• Fe serum : 99
• MCV : 89.5
• CKD stage I dengan sindrom uremikum
• Anemia berat
Farmakologi • Non farmako
• O2 sungkup 3 Liter per • Cek gula darah rutin
menit • Tirai baring
• IVFD Ringer Laktate XX • Diet rendah cairan dan diet
gtt/m rendah garam
• CaCO3 3x1 tab (PO) • Olahraga teratur
• Asam folat 3x1 tab (PO)
• OMZ 1 x 40 mg vial
• Vit K 3 x 1 amp
• Asm. Transamin 3 x 1 amp
• Transfusi PRC 4 x 250 ml
• Furosemid 3 x 1 amp
• Pemeriksaan urinalisis
• Pemriksaan echocardiografi
Identitas Pasien
• Nama : Ny. R
• Umur : 47 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Wirausaha
• Alamat : Jl. Surabaya Bengkulu
• Masuk RS : 2 November 2016, jam
Keluhan Utama: Demam sejak 15 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 15 hari SMRS, pasien mengeluh demam,
Demam berangsur-angsur panas, demam naik turun, tinggi
saat sore dan malam hari, menggigil (-), mimisan (-),
demam tidak disertai dengan nyeri kepala (-), pusing (-),
tidak terdapat gusi berdarah, mimisan (-), bintik-bintik
dikulit (-), menggigil (-), berkeringat banyak (-), berkeringat
dingin (-), nyeri otot (-), tidak terdapat sakit telinga ataupun
keluar cairan dari telinga, tidak terdapat ruam kemerahan
pada kulit maupun benjolan pada kulit yg terasa nyeri
ataupun gatal, batuk (-), sakit saat menelan (-), suara
serak/ parau (-), pilek (-), mual(+), muntah (-), nyeri ulu hati
(+), tidak terdapat penurunan BB.
Selama memiliki keluhan tersebut pasien terlihat
lemas, nafsu makan pasien menurun, BAK (+) N, BAB (+)
N
Riwayat Penyakt Dahulu:
• Pasien memiliki riwayat sakit malaria saat kecil
• Riwayat demam thypoid disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yg
sama.

Riwayat Sosial:
- Pasien tinggal di rumah dengan sanitasi baik, dan
memiliki kebiasan makan tidak diketahui
Kesan umum: Tampak sakit sedang
Sensorium: Compos Mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
HR : 75 X/m
RR : 22 X/m, reguler, abdominotorakal
Suhu : 38,6 C
BB/TB : 68kg/159cm
Kepala Normocephali, tidak ada deformitas

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera

tidak ikterik,
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering
(-), thypoid tongue (+)
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm
H20
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris
Pulmo kiri kanan.
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis teraba di SIC IV linea midklavikula
sinistra,
P Batas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistra
Batas atas :SIC II linea parasterna sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternal dextra.
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),
irama reguler
Abdomen I Datar, simetris

P nyeri tekan negatif, hepar lien tidak

teraba
P timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
Superior
Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
inferior
Hemoglobin : 13,7 g/dL
Hematokrit : 39 %
Leukosit : 14.100 sel/mm3
Trombosit : 349.000
GDS : 115 g/dL
Malaria : negatif
Widal test : titer O 1/320
titer H 1/160
Dx : Obs febris ec demam tifoid

DD :
ISK
Malaria
• Kultur darah
• Tubex
• Urin rutin
• Typhidot
- Non farmakologi:
- Bed rest
- Diet bubur, rendah serat
- Hygine makanan dan minuman
- Sanitasi baik
- Vaksinasi

- Farmakologi:
- IVFD RL xx gtt/menit
- Tiampenikol 4x500 mg PO
- PCT 3x500 mg PO
- Ranitidin 2x 50 mg IV
TERIMA KASIH 