Ragil.BPTPK. Gombong.

1
 tujuan pembelajaran
umum

Setelah proses belajar mengajar

diharapkan linatih paham terhadap
dokumen akreditasi Puskesmas
Ragil.BPTPK. Gombong. 2
 tujuan pembelajaran
khusus

Setelah proses belajar mengajar linatih diharapkan paham:

 Sistem dokumentasi akreditasi Puskesmas,
 Sistem pengendalian dokumen.
 Proseur di dalam akreditasi Puskesmas,
 Instruksi Kerja di dalam akreditasi Puskesmas,
 Kerangka acuan di dalam akreditasi Puskesmas.
Ragil.BPTPK. Gombong. 3
 DOKUMEN
Memungkinkan terjadinya komunikasi
tentang maksud dan konsistensi
tindakan.Pemakaian memberi sumbangan
pada:
•Pencapaian kesesuain pada persyaratan
pelanggan dan perbaikan mutu,
•Penyediaan pelatihan yg sesuai,
• Alat dalam penelusuran,
• prasarana bukti obyektif
•Ketevaluasi dan keefektifan dan
kesestabilan
Jenis dokumen
1. PEDOMAN MUTU/MANUAL MUTU,
2. RENCANA MUTU,
3. PERSYARATAN (SPESIFIKASI),
4. REKOMENDASI/SARAN
(PANDUAN),
5. PROSEDUR, INDTRUKSI
KERJA DAN GAMBAR,
6. REKAMAN (BUKTI OBYEKTIF
KEGIATAN YG DILAKUKAN)
 dokumen
Manual Mutu:dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang
sistem manajemen mutu,
Renana mutu: dokumen yang menguraikan
bagaimana sistem manajemen mutu diterapkan
pada suatu pelayanan,proyek/ kontrak tertentu,
Spesifikasi: dokumen yang menyatakan
persyaratan mutu,
Panduan: dokumen yang memberikan informasi
tentang bagaimana melaksanakan kegiatan dan
proses secara konseistendokumen
terdokumentasi, instruksi kerja, dan gambar,
Rekaman: dokumen yang memberi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai.
Pemberi informasi tentang bagaimana
melaksanakan kegiatan dan proses secara
konsisten: Prosedur, Instruksi Kerja, gambar.
Dokumen

Kebijakan dan Pedoman,

Prosesur (SOP/SPO),
Instruksi Kerja.
Program, Pelaporan
dan Evaluasi
Ragil.BPTPK. Gombong. 7
Dokumen
Semua dokumen yg harus
disiapkan Puskesmas untuk memenuhi
instrumen Akreditasi .Jenis & macam
dokumen mengacu kpd.standar &
Kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dokumen yg ada dlm
instrumen akreditasi
Ragil.BPTPK. Gombong. 8
 Prinsip Penyusunan
Dokumen

Menulis yg dikerjakan, mengerjakan yg ditulis,

bisa dibuktikan  ditindak- lanjuti, proses
kegiatan yan.ditulis menjadi Prosedur
(SOP),Instruksi Kerja (IK) melaksanakan
kegiatan yan. Mengacu pd SOP, IK, hasil
evaluasi (pembuktian)proses kegiatan
yan.sesuai dg SOP. Instruksi Kerja,

 Mangacu apa yg diminta didlm standar/

instrumen Akred. Puskesmas.
Ragil.BPTPK. Gombong. 9
Jenis & Macam
Dokumen
Akreditasi .
Kebijakan,
Instruksi Kerja,
Prosedur,
Kerangka Acuan,
 Bukti tertulis kegiatan/ rekam
kegiatan,
 Dokumen pendukung lainnya: Ex:
Ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
perijinan, dll.
Ragil.BPTPK. Gombong. 10
 Dokumen Akreditasi

 Dokumen Peraturan Kebijakan,

Pedoman/ Juklak, Prosedur/
SOP/SPO, PK/ Juknis, Manual,
dokumen ekternal (referensi,
acuan),
Dokumen Kegiatan Program, data
pelaksanaan kegiatan, data
evaluasi, & tindak lanjut kegiatan
serta data- data pendukung
(sertifikat pelatihan, sertifikat ijin-
Ragil.BPTPK. Gombong. 11

ijin, dll).
 Kebijaan
 Kebijakan Puskesmas adalah:
Keputusan Puskesmas/ Pimpinan/
Puskesmas pd.tataran strategis/
yang sifat garis besar mengikat
pegawai,
 Bentuk doc.bisa SK, Ka.
Puskesmas Ttg. Kebijakan tsb,
sedangkan isi kebijakan sesuai
apa yg ditetapkan.
Ragil.BPTPK. Gombong. 12
Contoh Format
Kebijakan Amen.

Ragil.BPTPK. Gombong. 13
Prosedur
SOP.SPO.
Protap

Ragil.BPTPK. Gombong. 14
 Standard
Operating
Procedure Standard
Prosedur (SOP) Procedure
Tatap Operasional
(SPO)
(Protap)

Prosedur
Tindakan
Istilah Prosedur
Lain Kerja

Prosedur Juklak/
Penatalaksan
aan Algoritma/ Juknis.
Clinical
Ragil.BPTPK. Patway
Gombong. 15
 Pengertian
 Suatu perangkat instruksi/ langkah yg
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses
kerja rutin ttt,
 Sustu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berurutan yg benar &
terbaik berdasarkan konsensus Puskesmas
untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi yan.
 Suatu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berbagai kegiatan,
sehingga membantu mengurangi
Ragil.BPTPK. Gombong. 16
kesalahan.
 Tujuan
Agar proses kerja rutin
terlaksana dg efektif,
konsisten/ uniform & aman
dlm. Rangka meningkatkan
mutu yan. Melalui
pemenuhan standar yg
berlaku.
Ragil.BPTPK. Gombong. 17
 Manfaat
1. Memenuhi Persyarratan standar Yan.
Puskesmas/ akreditasi Puskesmas,
2. Mendokumentasi alur kegiatan,
3. Memastikan karyawan Puskesmas
mengetahui pekerjaannya,
4. Meminimalisasi duplikasi wewenang & tg-
jawab,
5. Memastikan tdk.adanya daerah abu-abu,
6. Overlapping & underlapping wewenang
tdk ada,
7. Bukti adanya manajemen mutu.
Ragil.BPTPK. Gombong. 18
 Prinsip SOP.
1. Memuat aturan formal segala indikasi & syarat
yg ada di Puskesmas dipenuhi pd setiap
upaya,&tahapan yg dilalui setiap kegiatan yan,
2. Memberikan arah kegiatan yg langsung/ tdk
langsung berhub. Dg. ps,
3. Menggunakan bhs. Sehari-hari, Puskesmas
memudahkan pemakaian (user friendly),
mempunyai urutan, tdk bermakna ganda,
4. Selalu berubah mengikuti perubahan standar
profesi, serta perkembangan IPTEKprofesi ybs,
serta kebijakan & serta peraturan formal,
5. Harus selalu didokumentasikan.
Ragil.BPTPK. Gombong. 19
 Prinsip SOP.
6. Agar dilakukan evaluasi paling lama 3 tahun,
7. Penggantian Kepalaektur/ pimpinan tidak harus
mengganti SOP,
8. Kumpulan setiap SOP disetiap unit kerja harus
dibuatkan SK., Kepala. Untuk pemberlakuannya,

Jenis:
 SOP Profesi: yan medik, Keprw., medik, lab,
rekam medik, dll.
 SOP pelayanan,
 SOP Administrasi.
Ragil.BPTPK. Gombong. 20
Ciri-ciri prosedur yang baik

Tidak menggunakan kalimat

majemuk
Mengenal dengan jelas siapa
yang melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa
Menggunakan bahasa yang
dikenal oleh pemakai
Merupakan flow-charting dari
proses kegiatan
 Ex. SPO.
 SOP pelayanan profesi: mengatur tata cara
penanganan terhadap pasien:
 SOP untuk aspek keilmuan: proses kerja untuk
diagnosis dan terapi (contoh: biopsi, dsb)
 SOP untuk aspek manajerial: proses kerja
menunjang keilmuan dan pelayanan pasien non
keilmuan (contoh: prosedur konsul)
 SOP administrasi: mengatur tata kerja kegiatan
dalam organisasi termasuk hubungan antar unit
kerja (contoh: prosedur mutasi pegawai

Ragil.BPTPK. Gombong. 22
 Syarat Menyusun SOP

1. Identifikasi kebut apakah kegiatan yg dilakukan

saat ini sudah ada SOPnya blm, bila sudah apakah
masih efektif/ tdk, bila blm susun,
2. Harus ditulis oleh mereka yg melakukan pekerjaan
tsb/ unit kerja tsb. Tim/ panitia yg ditunjuk Kepala.
Puskesmas hanya untuk menanggapi/ mengkoreksi
SOP tsb. Krn komitmen thd SOP hanya diperoleh
dg adanya keterlibatan dlm penyusunan,
3.Merupakan bagan alir dr suatu kegiatan,
pelaksana/ unit kerja mencatat proses itu
senKepalai & membuat alurnya tim/ panitia
diminta memberikan tanggapan,
4. Jelas, ringkas & mudah dilaksanakan.
Ragil.BPTPK. Gombong. 23
Contoh Format
SOP/ PROSEDUR.

Ragil.BPTPK. Gombong. 24
INSTRUKSI KERJA: PENGERTIAN

Petunjuk kerja terdokumentasi

yang dibuat secara terinci,
spesifik dan bersifat instruktif,
yang dipergunakan oleh
pekerja/ pelaksana sebagai
acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar
dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan.

 IK., satu unit/ bagian/ profesi.

Contoh Format
Instruksi Kerja.

Ragil.BPTPK. Gombong. 26
Diagram Alir (Flow Chart):
- Membantu mencari masalah & sebab masalah,
- Mencari variasi-variasi dalam Proses,
- Mencari penyimpangan2 yang ada dalam proses.

Ada dua macam flow chart :

1. Makro Flow chart
2. Mikro Flow chart
Makro flow chart :

Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan.
Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :
Mikro flow chart :

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro,
Bentuk simbol :
- Awal kegiatan =
- Akhir kegiatan =
- Simbol Keputusan =
Ya

?
Tidak

- Simbol Penghubung =
- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =
Bagan Alur Makro :

Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan

A B C D
Bagan Alur Mikro :

Ya
?

Tidak

2
Contoh Diagram Makro :

Pasien Pasien Pasien Pasien

Datang Didaftar Diperiksa Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang
Contoh Diagram Alur Mikro :

Mempersilah kan Mempersilahkan

Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Datang
Mendaftar Menunggu Diperiksa

Pasien
Pasien diberi Ya Perlu
12 dipersilahkan
ke Lab.
pengantar Lab ?

Tidak

Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?

Tidak
Pasien Pasien
Pasien
pulang dipersilahkan
Diberi R/
ke Apotik
 Evaluasi SOP.
IK
 Evaluasi bisa dg ceklist
Tujuan: membudayakan ninternal audit,
 Evaluasi dilaksanakan:
 Berkala, maksimal 3 th sekali,
 Sesuai kebut. misal karena ada kesulitan
dlm melaksanakan SOP/IK tsb,
 Tetapkan pelaksana evaluasi bisa tim
akreditasi,
 Buat SOP/IK, cara evaluasi,
 Kembangkan format/ check list untuk evaluasi,
Ragil.BPTPK. Gombong. 36

 Hasil evaluasi revisi/ pembaharuan.

 Daftar tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk prosedur
yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
prosedur, bukan untuk menggantikan prosedur itu
sendiri.
Langkah-langkah menyusun
daftar tilik
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
Buat daftar kerja yang harus dilakukan
Susun urutan kerja yang harus dilakukan
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu
Lakukan uji-coba
Lakukan perbaikan daftar tilik
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik (Check List)

No. Urutan kegiatan Ya Tidak TB

Contoh Format
Cek.LIst.

Ragil.BPTPK. Gombong. 40
Compliance rate (CR) =
Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
 Revisi SPO. IK

 Revisi adalah: kegiatan/ usaha untuk

memperbaiki SOP/ IK, yg perlu diperbaiki
isinya baik sebag.maupun seluruh isi,
 Revisi perlu dilakukan bila:
 Prosedur kerja/ urutan kerja/ IK, tdk
sesuai lagi dg keadaan yg ada,
 Adanya perkembangan ilmu & Teknologi,
 Adanya perubahan organisasi/ kebijakan
baru,
 Penggantian Ka Puskesmas. Tidak perlu
diganti . Ragil.BPTPK. Gombong. 42
 Penulisan KA . Prog.ram
 Tujuan Umum & Khusus: Merupakan
tujuan program. Tujuan Umum: adalah grs.
Besar , khususrinciannya,
 Kegiatan pokok & rincian kegiatan: langkah-
langkah kegiatan dilaksanakan shg.
Tercapainya tujuan prog. Karena itu antara
tujuan & kegiatan harus berkaitan &
sejalan,
 Cara melaksanakankegiatan: metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok & rincian
kegiatan:Ex: membentuk tim, melakukan
rapat, dll. Ragil.BPTPK. Gombong. 43
 Penulisan KA .
Prog.ram
 Jadual: Perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langah kegitan,
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya: Evaluasi dr jadual kegiatan,
setiap bbrp . Bln.jadual dievaluasi,
 Pencatatan, pelaporan & Evaluasi kegiatan:
Catatan kegiatan, bag. Melakukan
pencatatan kegiatan prog.tsb. Pelaporan:
Bag membuat &Kapan dibuat, Evaluasi
pelaksanaan prog.secaramenyeluruh.
Ragil.BPTPK. Gombong. 44
 Evaluasi
 Evaluasi: Kegiatan yg berupa audit internal
dan/ management review,
 Audit internal: kegiatan untuk menilai apakah
staf Puskesmas telah memberikan yan.sesuai
standat, pedoman & prosedur yg berlaku yg
dibuktikan dg.adanyadokumen-dkumen audit,
 Management review: kegiatan mgn dlm
mengevaluasi hasil temuan audit internal,
mengevaluasi standart-standart/ pedoman/SOP
yg berlaku & mengevaluasi pelaksanaan prog.
Yg dpt dibuktikan dg adanya risalah
rapat/dokumen evaluasi lainnya.
Ragil.BPTPK. Gombong. 45
 Rekomendasi
 Format Baku: Tdk. Ada,
 Bentuk doc. Rekomendasi & Tindak
lanjut sesuai hasil evaluasi,
 Ex: Hasil evaluasi SOP., belum
dilaksanakan dg. Baik karena banyak
petugas yg tdk.tahu , SOP
tePuskesmasebut rekomendasi: agar
dilakukan sosialisasi SOP, Tindak Lanjut:
dilakukan sosialisasi SOP (doc.nya
undangan, presensi, jadual, dll).

Ragil.BPTPK. Gombong. 46
 Notulen.

Format Baku: Tdk. Ada,

Bentuk doc. isinya langkah-
langkah yang dilakukan/
rekaman didalam kegiatan
pertemuan/ rapat yang
dibahas lebih dari satu orang,

Ragil.BPTPK. Gombong. 47
Contoh Format
Notulen.

Ragil.BPTPK. Gombong. 48
Pengendalian Dokumen
Tidak ada ketentuan baku, prinsip konsisten.: 3.1.6.Admen
Contoh:
Doc./Ekt/Prom/xx:
Doc.Ekt: dokumen ekternal,
Promk: program promosi kesehatan,
XX : dua digit nomor seri.
Pk/Kesl/xx.
Pk : prosedur kerja,
Kesl: program esehatan lingkungan,
XX : dua digit nomor seri.