14 JANUARI 2018 MALAM

AHMAD RIZKY
INEZ TALITHA
IDENTITAS

Nama : Tn. S
Usia : 67 th
No. rekam medis :
Ruang : Cendana 2
ANAMNESIS

• Keluhan utama : nyeri luka pada kaki kiri

• Keluhan tambahan : -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri luka pada
kaki kiri sejak 1 bulan SMRS. Awalnya luka kecil tetapi luka tidak
kunjung kering. Luka awalnya muncul setelah terserempet motor
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat DM sejak lebih
dari 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Demam (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (+) trauma (-) alergi (-)
Status Generalis

• KU : tampak sakit ringan

• Kesadaran : composmentis
• TTV :
• TD 120/70 mmHg
• N 90x/menit
• S 37 ℃
• RR 22 x/menit
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
• I : Pergerakan dada simetris keadaan statis dan dinamis
• P : Fremitus vokal dan taktil simetris
• P : Sonor pada kedua lapang paru
• A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
• I : datar, jejas (-), sikatrik (-)
• P : massa (-), nyeri tekan (-)
• P : timpani seluruh kuadran abdomen
• A : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
 Status Lokalis Regio Cruris Sinistra
I : Tampak luka berbatas tegas, hiperemis (+),
dasar luka subkutis, darah (-), pus (+)

P : ukuran 3x2 cm, nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 15,5g/dl
• Leukosit 31700 /l
• Hematokrit 44 %
• Trombosit 313000/ ul
• GDS 399 mg/dl
DIAGNOSIS

Ulkus DM regio cruris sinistra

DM tipe 2
TATALAKSANA

• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj. Rantin 2 x 1 amp
• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
• Metformin 2 x 500 mg

• Saran: debridement, konsul Sp.PD

• Konsul dr. Harry, Sp.B
IDENTITAS

Nama : Ny. H
Usia : 56 th
No. rekam medis :
Ruang : Cendana 1
ANAMNESIS

• Keluhan utama : Muncul benjolan yang nyeri pada anus

• Keluhan tambahan : -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan muncul benjolan
di anus sejak pagi. Benjolan terasa nyeri dan tidak bisa
dimasukkan kembali. BAB darah (-) . Benjolan muncul setelah
BAB. Benjolan sebelumnya sudah ada sejak 2 tahun yang lalu
namun masih bisa keluar masuk sendiri. Demam (-), BAB seperti
kotoran kambing (-), BAB berlendir (-), keluhan BAK (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (-) trauma (-) alergi (-)
Status Generalis

• KU : tampak sakit ringan

• Kesadaran : composmentis
• TTV :
• TD 130/90 mmHg
• N 83 x/menit
• S 37 ℃
• RR 20 x/menit
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
• I : Pergerakan dada simetris keadaan statis dan dinamis
• P : Fremitus vokal dan taktil simetris
• P : Sonor pada kedua lapang paru
• A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
• I : datar, jejas (-), sikatrik (-)
• P : massa (-), nyeri tekan (-)
• P : timpani seluruh kuadran abdomen
• A : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
 Status Lokalis Regio Anorectal
I : Tampak benjolan yang keluar dari anus diarea jam
6-12 permukaan mukosa, darah –
P: Benjolan teraba ukuran 3x1 cm, konsistensi kenyal,
tidak dapat dimasukkan lagi ke anus, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan tambahan
• RT tidak dilakukan karena pasien kesakitan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 13,6 g/dl
• Leukosit 19400 /l
• Hematokrit 39 %
• Trombosit 367000/ ul
DIAGNOSIS

Hemorrhoid interna grade IV

TATALAKSANA

• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj. Rantin 2 x 1 ampul
• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr

• Saran: Hemorrhoidectomy

• Konsul dr. Harry, Sp.B