Nama Ny.

Yuliana Marani/33tahun/Argapura Laut/BPJS

Tanggal MRS: 02-08-2017 jam 20:00 WIT

KU Keluar air-air sejak 2 jam yang lalu

RPS Pasien G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan, pasien mengeluh keluar air-air
sejak 2 jam yang lalu. Mules-mules +, keluar lendir yang bercampur
sedikit darah +. HPHT 1/11/2016, TP 8/8/2017. Taksiran partus USG
bulan April (trisemeter kedua) 14-08-2017. Keputihan (+), gatal (+),
bau(+), gigi berlubang (-), gerak janin dirasakan aktif (+).

R. Kehamilan Kontrol kehamilan PKM Hamadai, TT (-)

RPD Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap bulan, lama
haid 4-5 hari, ganti pembalut 3x/hari, nyeri haid (-).

R. Pernikahan : Sudah meikah sah, hidup bersama selama 12 tahun

Riw.Obs G4P3A0
I
II Cukup bulan/ RS/Bidan/Spontan/Perempuan/ 2500gr/ 12th/ hidup
III Cukup Bulan/RS/bidan/spontan/laki-laki/3.000/10 thn/hidup
IV
Cukup bulan /RS/Bidan/Spontan/laki-laki/3.000/5thn/hidup
Hamil
R. KB : -
R. Sosek : Suami : SMA, swasta
Istri : SMP, IRT
PF : Keadaan umum : Tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 67 kg, TB: 150cm
TD = 120/70 mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, SB=36,6C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 28 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 3/5
DJJ : 142 dpm
Kontraksi : 3x/10’/35”
TBJ klinis : 2635gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : tebal lunak, arah axial
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (-), jernih
stasion : 0, UUK kanan
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan

Lab : HGB : 10,8g/dl

WBC : 9.600 /mm3
PLT : 270.000
HCT : 27 ,1%

Diagnosa : G4P3A0 parturien aterm kala 1 fase aktif

Penatalaksanaan : -Lapor dr Sohartono SpOG
- Rencanakan partus spontan
- Observasi Denyut Jantung Janin dan His/ 30 menit
- Observasi kemajuan persalinan 4 jam kedepan
- Observasi Keadaan umum dan vital sign/4 jam
23:00 3 jam kemudian
S : mengeluh mules-mules semakin sering dan bertambah kuat

O Ku : Tampak Sakit Sedang, Kes : Kompos mentis

TD= 120/80 mmHg, N:90x/m, RR: 22x/m, T=36,5C
St. Gen : Dalam batas normal.

St. Obs : TFU : 28 cm

LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 1/5
DJJ : 140 dpm
His : 4x/10’/45”
TBJ : 2635
Vt :
v/v : tidak ada kelainan
Portio : tipis, lunak, arah axial
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (-), jernih
Kepala : Station +2 , UUK kanan anterior

A : G4P3A0 parturien aterm kala 1 fase aktif

P : - Rencana persalinan spontan
- Observasi Denyut Jantung Janin, His tiap 30 menit
- Observasi keadaan umum dan vital sign tiap 4 jam
- Observasi kemajuan persalinan 2 jam kedepan
JAM 00:00 1 jam kemudian
S : Ibu ingin meneran
O : Ku : Baik , Kes : CM
TD = 120/80 mmHg, N: 91x/m, R:24 x/m, SB=36,5C
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 28 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 0/5
DJJ : 148 dpm
Kontraksi : 4x/10’/45”
TBJ klinis : 2635gram

Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban :-
stasion : + 4, UUK kanan anterior

A : G4P3A0 Parturien Aterm Kala 2

P : • Pimpin ibu meneran setiap datangnya HIS
• Observasi Denyut Jantung Janin, HIS/ 5 menit
 Laporan Partus
Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan
lahir sehingga tampak di vulva  Jam 00.10 Lahir bayi perempuan,
 Perineum meregang, dilakukan BB 2850g, PB 46 cm, AS 7/8
episiotomi medio-lateral  Bayi dikeringkan dan diselimuti
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai  Tali pusat dijepit dan dipotong
hipomoklion, kepala mengadakan  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan  Dilakukan peregangan tali pusat
seluruh kepala terkendali
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan  Jam 00.13 lahir spontan plasenta
kassa lengkap
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan  Dilakukan massase fundus uteri,
bahu depan dan belakang, dan kontraksi baik
kemudian seluruh lengan  Dilakukan hecting jelujur pada luka
 Dengan pegangan samping badan,
episiotomy
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai  Perdarahan kala III-IV ± 150 cc
21.00 2 jam post partum
S : BAK spontan, lancar, perdarahan aktif (-)

O Ku : baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/70, N: 88x /m, RR: 20x/m, SB: 36,8°C

St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : - TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
- Perdarahan aktif tidak ada

A : P4A0 partus maturus spontan + post perineorafi

P : - Observasi keadaan umum, dan vital sign

- Edukasi ASI Eksklusif dan KB
- Edukasi Vulva Higiene
- Livron Bplex 1x1 tab/PO
- Paracetamol 500 mg tab 3x1/PO
- Co Amoxiclave 625 mg 3x1/PO
- Pindah ke rawat gabung