SOSIALISASI TEKNIK

PENDAFTARAN
BIDIKMISI

1
 FORMULIR PENDAFTARAN
BIDIKMISI 2018

DATA SISWA
Nomor Pendaftaran : ____________________________________________
Nomor Induk Siswa Nasional : ___________________________________________
Nama Pendaftar : ____________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________
Sekolah Asal : SMAN 1 Jonggat
Alamat Siswa
Dusun : ________________________________
Desa : ________________________________
Kecamatan : ________________________________
Kabupaten : _______________________________
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Kode Pos : _______________________________
Nomor Telpon :
No.HP : ___________________________________________
E.mail : ___________________________________________
•DATA AKADEMIK
Semester 4 Semester 5 Semester 6 Nilai UN

Rangking : Nilai Unas :

Nilai Total : Jumlah Mapel :

Jumlah Mapel :
DATA PRESTASI KO & EKSTRAKURIKULER
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
DATA KELUARGA
Nama Ayah/Wali : ___________________________________________
Status Ayah/Wali : ___________________________________________
Hubungan Dengan Ayah : ___________________________________________
Pendidikan Ayah : ___________________________________________
Pekerjaan Ayah : ___________________________________________
Detail Ayah
Nama Ibu : ___________________________________________
Status Ibu : ___________________________________________
Pendidikan Ibu : ___________________________________________
Pekerjaan Ibu : ___________________________________________

Detail Ibu :
Jumlah Tanggungan : ___________________________________________
Nomor Telp. Orang Tua/HP : ___________________________________________
DATA KONDISI RUMAH
Kepemilikan Rumah : ___________________________________________
Tahun Perolehan Rumah : ___________________________________________
Sumber Listrik : PLN
Daya Listrik : .................Watt
Luas Tanah : ___________________________________________
NJOP/Meter : ___________________________________________
Luas Bangunan : ___________________________________________
Bahan Atap : ___________________________________________
Bahan Lantai : ___________________________________________
Bahan Tembok : ___________________________________________
Mandi Cuci Kakus : ___________________________________________
Sumber Air : ___________________________________________
Jarak Rumah dari Kabupaten : ___________________________________________
Jumlah Orang Tinggal : ___________________________________________
DATA RENCANA HIDUP
Rencana Tinggal : ___________________________________________
Dukungan Keluarga : ___________________________________________
Transportasi Asal : ___________________________________________
Transportasi Harian : ___________________________________________
Biaya Transportasi : ___________________________________________
DATA KONDISI EKONOMI
Penghasilan Ayah
Penghasilan Ibu
Hutang Kepada Pihak Lain
Cicilan Hutang di Bayar/Bulan
Piutang Kepada Pihak Lain
Cicilan Piutang di Bayar/Bulan
Tabungan Keluarga
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
DATA ASET KELAURGA

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
DATA JALUR SELEKSI

Nama Seleksi : 1. SNMPTN 2. SBNMPTN 3. MANDIRI

Universitas/Perguruan Tinggi Yang di Pilih

Universitas/PT : ____________________________________
Program Studi (2 Pilihan)
1._____________________________________
2._____________________________________

Universitas/PT : _____________________________________
Program Studi (2 Pilihan)
1._____________________________________
2._____________________________________
DATA JALUR SELEKSI
Nomor KAP : ____________________________________________
PIN : ___________________________________________

Ubung, Februari 2018

Nama Siswa,

________________________
NISN.
Terima Kasih

17