Sindrom Koroner

Akut
Armando Rahadian
FK Trisakti
Definisi Sindrom Koroner Akut

Merupakan spektrum
manifestasi akut dan
berat yang merupakan
keadaan
kegawatdaruratan dari
koroner akibat ketidak
seimbangan antara
kebutuhan oksigen
miokardium dan aliran
darah.
Klasifikasi Sindrom Koroner Akut

 Angina Pektoris Tidak Stabil (Unstable Angina)

 Manifestasi khas angina, tanpa peningkatan enzim biomarka
jantung, dengan atau tanpa perubahan EKG yang
menunjukkan iskemia
 Infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI)
 Manifestasi khas angina, disertai peningkatan enzim
biomarka jantung, tanpa adanya gambaran elevasi segmen
ST pada EKG
 Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI)
 Manifestasi khas angina, disertai peningkatan enzim
biomarka jantung, degan adanya gambaran elevasi
segmen ST pada EKG.
 Patofisiologi & Patogenesis

 Iskemi pada SKA lebih disebabkan oleh penurunan

suplai mendadak dibandingkan dengan peningkatan
kebutuhan, biasanya akibat plak yang ruptur.

Arsitektur Vaskular Aliran Darah Manifestasi Klinis

Plak awal Tidak ada obstruksi Asimptomatik
Stenosis arteri koroner kritis Aliran darah terbatas pada waktu latihan fisik Angina stabil
(>70%)
Ruptur plak yang tidak Trombus mulai terbentuk dan kondisi spasme Angina tidak stabil
stabil mengurangi aliran darah saat istirahat
Pembentukan trombus Oklusi vaskular transien atau inkomplit (terjadi NSTEMI
tidak stabil pada ruptur plak proses lisis)
Trombus pada ruptur plak Oklusi vaskular komplit (tidak terjadi proses lisis) STEMI
 Perbedaan Karakteristik Klinis SKA
Unstable Angina NSTEMI
Keluhan Klinis
• Angina saat istirahat, durasi >20 menit;
atau
• Angina pertama kali hingga aktivitas
fisik sangat terbatas; atau
• Angina progresif; pasien dengan
angina stabil. Terjadi perburukan,
frekuensi lebih sering, durasi lebih
lama, muncul dengan aktivitas ringan
• Angina pada SKA sering disertai
keringan dingin (respon simpatis), mual
dan muntah (stimulasi vagal) serta
lemas.
STEMI
• Presentasi klinis menyerupai SKA
pada umumnya. OS datang dengan
gejala atipikal : nyeri pada lengan /
bahu, sesak napas akut, sinkop,
aritmia.
• Pasien dengan STEMI biasanya
memiliki riwayat angina atau PJK &
usia lanjut.
 Perbedaan Karakteristik Klinis SKA

Unstable Angina NSTEMI STEMI

Pemeriksaan Fisis
• Sering kali normal. Pada beberapa • Kecemasan, sesak keringan dingin,
kasus dapat ditemui tanda – tanda tanda Levine.
kongesti dan instabilitas hemodinamik. • Kadang normotensif atau hipertensif.
• Pemeriksaan fisis lainnya dapat
berupa tanda perburukan gagal
jantung
 Perbedaan Karakteristik Klinis SKA
Unstable Angina NSTEMI STEMI
Elektrokardiografi
• Gambaran depresi segmen ST, • Elevasi segmen ST ≥ 0,1 mV pada ≥2
horizontal atau downsloping pada ≥2 sandapan sesuai regio ventrikelnya;
sandapan sesuai regio ventrikelnya; atau
dan/atau • ≥0,2 mV khusus pada sandapan V2 –
• Inversi gelombang T ≥0,1 mV V3
 Perbedaan Karakteristik Klinis SKA

 Perubahan EKG pada  Perubahan EKG pada

NSTEMI & UAP STEMI
 Perbedaan Karakteristik Klinis SKA

Unstable Angina NSTEMI STEMI

Biomarka Jantung
• Tidak ada • Peningkatan • Peningkatan troponin T (untuk
peningkatan troponin T diagnosis akut) dan/atau CKMB
troponin T dan/atau CKMB (untuk diagnosis dan mengetahui
dan/atau CKMB (4 – 6 jam setelah luas infark)
onset)
Biomarka Jantung
Diagnosis Banding Nyeri Dada
Gangguan
Cardiovask
Pulmonary Gastrointestinal pada dinding
ular toraks

Refluks
Servical
Perikarditis Emboli paru gastrointestinal
esofageal radiculitis

Temponade Ulkus
Infark paru
jantung peptikum

Aritmia Abses paru

Pneumotoraks

Pleuritis
Tatalaksana Awal
1. Evaluasi dan penanganan awal pada pasien dengan nyeri dada
atau diduga suatu iskemia atau infark jantung
 Lakukan ABC, pemasangan monitor, siapkan alat resusitasi &
defibrilasi
 O2 , Nitrogliserin sublingual / spray, aspirin dosis awal (160 –
325mg), Morfin IV bila diperlukan
 EKG 12 Sandapan, bila ditemukan STEMI, persiapkan terapi
reperfusi.
2. Terapi Reperfusi segera, wajib pada STEMI dalam 12 jam pertama
setelah awitan nyeri dada.
 Terapi fibrinolitik
 Streptokinase (1,5jt U/100mL D5% / NaCl 0,9% 30 – 60 menit. )
 Alteplase (tPA) (15 mg IV bolus; 0,75mg/KgBB 30 menit, 0,6mg/KgBB
60menit)
 Intervensi Percutaneuous Coronary Intervention atau CABG
Tatalaksana Awal

3. Tatalaksana awal NSTEMI dan UAP

Terapi anti-iskemia
Nitrogliserin sublingual 0,4mg tiap 5 menit
Nitrogliserin IV dosis awal 5µg/menit - 20µg/menit
ISDN IV 1mg/jam ditingkatkan tiap 3 – 5 menit →
10mg/jam
Terapi nyeri dada
Morfin IV 2 – 4 mg
β- Blocker untuk mengurangi kebutuhan O2 jantung
(menurunkan laju jantung, kontraktilitas & tekanan
darah)
Tatalaksana Awal
4. Inisiasi terapi antitrombotik
Antiplatelet
COX – 1 Inhibitor : aspirin dosis awal 162 – 325mg PO,
maintenance 75 – 162mg
P2Y12 Inhibitor : clopidrogrel dosis awal 300 – 600 mg
PO, maintenance 75mg/hari

Antikoagulan
Trombin Indirek Inhibitor : Heparin IV 60 – 70 U/KgBB ,
dilanjutkan infus 12 – 15 U/KgBB
Tatalaksana Jangka Panjang SKA

Modifikasi gaya hidup

Kontrol tekanan darah & penyakit penyerta
(DM, dislipidemia)
Meneruskan medikamentosa
Antiplatelet, sesuai indikasi pasien.
β- Blocker
ACE Inhibitor atau ARB
Antagonis aldosteron
Rehabilitasi & aktivitas fisik yang sesuai
 Komplikasi Sindrom Koroner Akut
Gagal
jantung Ekstrasistol
ventrikel
Disfungsi
kongestif ventrikular

Syok Aneurisma
kardiogenik SKA ventrikel

tromboemboli Disfungsi aritmia

m.papilaris
Prognosis
Ad Vitam
Kelas Killip Karakteristik Klinis Mortalitas 30 Hari (%)
I Tidak ada tanda kongesti 5,1
II Ronki basah kasar, distensi vena 13,6
jugularis, atau S3
III Edema paru 32,2
IV Syok kardiogenik 57,8
Prognosis (GRACE Score)
Prediktor Skor
Usia dalam tahun
< 40 0
40 – 49 18
50 – 59 36
60 – 69 55
70 – 79 73
≥80 91
Laju denyut jantung (x/menit)
< 70 0
70 – 89 7
90 – 109 13
110 – 149 23
150 – 199 36
≥ 200 46
 Prognosis (GRACE Score)

Prediktor Skor Prediktor Skor

Tekanan darah Sistolik (mmHg) Kreatinin (µmol/L)
< 80 63 0 – 34 2
80 – 99 58 35 – 70 5
100 – 119 47 71 – 105 8
120 – 139 37 106 – 140 11
140 – 159 26 141 – 176 14
160 – 199 11 177 – 353 23
≥ 200 0 ≥ 354 31
 Prognosis (GRACE Score)
Prediktor Skor
Gagal Jantung berdasarkan Klasifikasi Killip
I 0
II 21
III 43
IV 64
Henti jantung saat tiba di RS 42
Peningkatan biomarka jantung 15
Deviasi segmen ST 30

 Resiko kematian menurut skor GRACE  Resiko kematian 6 Bulan keluar RS

 ≤ 108 : resiko rendah (<1%)  ≤ 88 : resiko rendah (<3%)
 109 – 140 : resiko menengah (1 – 3 %)  89 – 118: resiko menengah (3 – 8%)
 > 140 : resiko tinggi (>3 %)  >118 : resiko tinggi (>8%)
Prognosis
Ad Sanationam
TIMI Risk Score Skor
Usia ≥ 65 tahun 1
≥ 3 Faktor resiko PJK (HT, Riw. PJK keluarga, hiperkolesterolemia, 1
DM & perokok
Pemakai aspirin dalam ≤7 hari 1
≥ 2 episode angina ≤ 24 jam 1
Peningkatan enzim jantung (T / CKMB) 1
Deviasi segmen ST ≥ 0,5mm (depresi / elevasi) 1
Diketahui menderita PJK 1
Skor 0 – 2 resiko rendah (<8,3%); Skor 3 – 4 resiko menengah (<19,9%);
Skor 5 – 7 resiko tinggi (≤41%)
23 Balon Angioplasty
24 Stenting (Cincin)
 ACC/AHA ACLS ACS Algorithm 2006
1 Nyeri dada (kecurigaan ischemia)

2 Diagnosa, penatalaksanaan dan persiapan/ pre hospital oleh EMS:

- Monitor, support ABC. Persiapan untuk CPR dan defibrilasi
- Berikan oksigen, aspirin, nitroglycerin dan morphine bila dibutuhkan
- Jika tersedia, periksa ECG 12 lead, jika terdapat ST-Elevasi :
• Hubungi rumah sakit yang dituju dengan DX pasien
• Mulai membuat fibrinolytic checklist
- RS yang dituju harus menyaiapkan “Mobilize Hospital Resources”
untuk merespon pasien STEMI
3
Diagnosa cepat oleh E.D Penatalaksanaan umum cepat oleh
E.D
• Check vital signs, evaluasi • Morphin IV jika nyeri tidak
saturasi O2 berkurang dengan nitroglycerin
• Pasang IV line • O2 4 L/mnt, pertahankan saturasi
• ECG 12 lead O2 > 90%
• Anamnese singkat, terarah, • Nitroglycerin SL atau spray atau IV
pemeriksaan fisik. • Aspirin 160 samapai 325 mg (jika
• Periksa awal level cardiac tidak diberikan oleh EMS)
marker, elektrolit & faal
hemostatis
 4
Ulang pemeriksaan ECG 12 lead

5 9 13
ST Elevasi atau LBBB baru atau ST depresi atau T inverted; Normal atau tidak ada perubahan
diasumsikan baru; dicurigai dicurigai kuat suatu ischemia segmen ST atau gelombang T
kuat ST-Elevasi MI (STEMI) Resiko tinggi unstable angina / Resiko rendah atau sedang untuk unstable
Non ST Elevation MI (AU/NSTEMI) angina
6
10 14
Mulai terapi tambahan sesuai
indikasi. Jangan menunda Mulai terapi tambahan sesuai Berlanjut memenuhi kriteria
reperfusi indikasi sedang atau tinggi (tabel 3,4)atau
C
- lopidogrel C
- lopidogrel troponin positive?
--adrenergic reseptor blockers -Nitroglycerin 15
-Heparin (UFH or LMWH) --adrenergic reseptor blockers
-Heparin (UFH or LMWH) Pertimbangkan opname di ED
-Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor chest paint unit atau “monitored
11 bed” di ED
7
Opname di ruangan dgn Lanjutkan dengan :
Onset gejala < 12 jam “monitoring bed” Serial cardiac marker (termasuk
Tentukan status resiko troponin)
8 Ulang ECG, monitor segmen ST
12
Pertimbangan stress test
Strategi reperfusi: 16
Pasien High-risk:
Terapi ditetapkan
berdasarkan keadaan
Refractory ischemic chest pain Berlanjut memenuhi kriteria
Recurrent/persistent ST deviation
pasien dan center Ventricular tachycardia resiko tinggi atau sedang
criteria Hemodynamic tachycardia (tabel 3,4) atau troponin-
Signs of pump failure
Menyadari tujuan terapi
Strategi invasive awal termasuk
positive
reperfusi: kateterisasi & revaskularisasi 17
Door-to-balloon inflation penderita IMA dgn syok dlm 48
(PCI) = 90 mnt jam Jika tidak ada ischemia
Door-to-needle Lanjutkan pemberian ASA,
atau infare, maka dapat
(fibrinolysis) = 30 mnt heparin & terapi lain sesuai
indikasi: pulang dengan rencana
Lanjutkan dengan terapi:
ACE inhibitor/angiotensi
ACE inhibitor / ARB kontrol
HMG CoA reductase inhibitor
receptor blocker (ARB) 24 (statin therapy)
jam dari onset Tidak pada resiko tinggi:
HMG CoA reductase penentuan penggolongan resiko
 ACC/AHA 2007 Guidelines Update untuk UA / NSTEMI
Rekomendasi untuk Antiplatelet dan Anticoagulant
27

Low Risk ACS Intermediate Risk ACS High Risk ACS

Early Conservative Management Early Invasive Management

Aspirin* (Class IA) Aspirin* (Class IA)
Clopidogrel# (Class IA) Clopidogrel (Class IA)
LMWH (enoxaparin)/UFH (Class LMWH (enoxaparin)/UFH
IA) (Class IA)

* Or Clopidogrel if contraindicated (IA)

# For at least 1 month (IA) and for up to 9 months (IB)

Gibler, WG, et al. Circul. 2005; 111: 2699-2710