Presentasi Kasus

Ulkus Kaki Diabetik pada

DM tipe 2, Hipertensi, Anemia
dan Hiponatremi
Siti Rafiqah
1102012282
Pembimbing : dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD-FINASIM
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Usia : 58 th
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Link. Kubang laban baru
Pendidikan terakhir : SMP
No RM : 4239xx
Tgl Masuk : 02 januari 2018
Ruangan : Aster RSUD Cilegon
 ANAMNESA

Keluhan Utama:
• Nyeri luka pada kaki kanan

Keluhan Tambahan:
• Pusing
• Demam
• lemas
 • Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Luka
awalnya disebabkan karena menabrak mesin cuci hingga robek, luka kemudian langsung dijahit di
puskemas setempat. Namun setelah 3 hari setelah dijahit, luka semakin melebar dan basah, pasien
juga mengeluhkan demam, lemas dan pusing sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku ia mudah merasa
RPS haus, dan mudah lapar. Pasien tidak mengetahui jika ia menderita penyakit diabetes sebelumnya.
Riwayat mengonsumsi makanan berlebih dan makanan manis disangkal pasien. Pasien mengaku
mempunyai riwayat hipertensi. Keluhan gangguan BAK dan BAB disangkal pasien

• Pasien menyangkal adanya keluhan serupa sebelumnya.

• Pasien mengetahui dirinya sakit Diabetes Melitus sejak pasien dibawa ke RS.
RPD •
•
Riwayat sakit jantung, sakit ginjal, asma, alergi disangkal.
Riwayat hipertensi diakui.

• Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang serupa.
RPK • Riwayat hipertensi, asma, alergi, disangkal.
• Riwayat Diabetes diakui yaitu ibu pasien.
 Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : sakit sedang

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

VITAL SIGNS: Nadi : 92 kali/menit

Respirasi: 20x kali/menit

suhu : 36,5 0C

Dilakukan pada 8 januari 2018

BB : 60 kg jam 16.00
 Kulit • turgor kulit normal

Kepala • normosefali. Rambut putih, lurus, mudah dicabut(-).

Mata • Tidak exophthalmus, CA +/+ , SI -/-, pupil bulat dan isokor, tidak terdapat
benda asing, kornea dan lensa jernih, pergerakan bola mata baik.

Hidung • Nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret, (-) dan hiperemis (-).

Telinga • Bentuk normal, liang telinga luas, sekret (-) , tanda radang (-), membran
timpani intak.

Mulut • Sianosis (-) , gigi geligi lengkap, gusi hipertropi (-) , lidah kotor (-), mukosa
mulut basah, tonsil T1-T1 ,hiperemis (-).

Leher • pembesaran KGB (-), trakea tidak deviasi. faring hiperemis(-), tonsil T1-T1,
perdarahan (-)

Thoraks • Normal, Simetris, pelebaran vena (-) , spider nevy (-).

 Pemeriksaan Laboratorium
(02 januari 2018)
 Hb : L 11 g/dL  Masa pendarahan : 3,00
 Ht : L 33,6 %  Masa pembekuan : 11,00
 Eritrosit : 4,45  GDS : H 368 mg/dl
 MCV/VER : L 75.5 fL  Ureum : 50 mg/dl
 MCH : L 24,7 pg  Kreatinin : H 2,41 mg/dl
 MCHC : 32,7 g/dL  Natrium (Na) darah : L 131.2 mEq/L
 Leukosit : H 25,71 103/ul  Kalium (K) darah : 3,77 mEq/L
 Trombosit : 424 103/ul  Klorida (Cl) darah : 99,3 mEq/L
Urin Lengkap
 Warna : Kuning
 Kejernihan : Agak Keruh
 Berat jenis : 1,030
 Ph :5
 Protein : 3+
 Glukosa : Negatif
 Keton : Negatif
 Darah : Negatif
 Bilirubin : Negatif
 Nitrit : Negatif
 Urobilinogen : 1
 Leukosit esterase : 1+
 GAMBARAN RONTGENT THORAX
dan Pedis AP & LATERAL

Kesan : Cardiomegali (HHD) Kesan : sesuai dengan ulkus DM pedis dextra

 GAMBARAN LUKA SEBELUM dan
SESUDAH DI OPERASI

SEBELUM SESUDAH
 PENATALAKSANAAN

Operatif : debridement at regio digiti V pedis dextra

Medikasi :
IVFD NaCl 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Inj. Ketorolac 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
Bicnat 3x1
Pro renal 3x1
Amlodipin 1x5mg
Sliding scale ~ GDS (Actrafid)
Inj. Metronidazole 3x5mg
Ganti verban 2x per hari
PROGNOSIS
FOLLOW UP
RUANGAN
 TABEL SLEEDING
SCALE

Tanggal Jam GDS Actrafid Keterangan 06 januari 18 06.00 164

02 januari 18 07.30 388 14 iu 11.00 154
11.00 246 8 iu
18.00 143
18.00 272 10 iu
07 januari 18 06.00 174
03 januari 18 06.00 283 12 iu
16.00 131
11.00 241 12 iu
08 januari 18 06.00 101
16.00 406 16 iu
24.00 195
24.00 163
09 januari 18 06.00 200 5 iu
04 januari 18 06.00 201 8 iu
11.00 128 16.00 285 10 iu

18.00 119 10 januari 18 06.00 256 5 iu

05 januari 18 11.00 238 8 iu 11.00 134
17.00 143 18.00 127
 Follow Up 08 Januari 2018
S: O: A: P: Lab
Os mengeluh nyeri pada o KU: sedang - Ulkus diabetikum IVFD NaCl 20 tpm Hb L (7,5)
bagian kaki, os merasa gatal o KS: CM -DM Tipe II Inj: Ht L (23,3)
pada kulit tangan dan kaki. o TD: 140/90 - HT Ceftriaxone 1x2gr Eri L (3,01)
Lemas (+), nyeri pinggang (- - Anemia Furosemid 2x1 MCV L (77,4)
o RR: 22
), BAK (+) BAB (N) - hiponatremia Kapsul garam 3x1 MCH L (24,9)
Kesemutan (-) pengelihatan o N: 88 Prorenal 3x1 MCHC (32,2)
buram (-) kepala terasa masih o S: 37oC Bicnat 3x1 Leu H (16,10)
pusing (+) o Kepala : normocephal Tromb (433)
o Mata : CA +/+ SI -/- Concor 1x2gr
o THT : dbn Amlodipin 1x10mg
o Wajah : dbn Simvastatin 1x20mg
o Leher : dbn
Ganti verban 1x1
o Dada : simetris, retraksi Sleeding scale
(-) Inj. Lantus 16 iu
o Cor : BJ I-II reg, m(-) Cek GDS /8 jam
g(-) Transfusi prc 2 kolf
o Pulmo : wh(-/-) rh(-/-)
o Abd. : supel, NT(-),
BU(+) N hepatomegali (-)
NT (-)
o Ext: nyeri pada luka,
edema pada kaki bagian
kanan (+)
 Follow Up 09 Januari 2018
S: O: A: P: Lab
Pasien mengeluh dengan o KU: sedang -Ulkus Diabetikum IVFD NaCl 20 tpm Hb L (10)
keluhan nyeri pada daerah o KS: CM -DM tipe II Inj: Ht L (30,7)
luka, badan masih terasa gatal, o TD: 130/80 - HT Ceftriaxone 1x2gr Eri L (3,92)
lemas (+), pusing kadang - Anemia Furosemid 2x1 MCV L (78,3)
o RR: 20
masih dirasakan, BAB dan - hiponatremi P.O: MCH L (25,8)
BAK (N) o N: 88 Kapsul garam 3x1 MCHC (32,9)
o S: 37oC Prorenal 3x1 Leu H (14,79)
o Kepala : normocephal Bicnat 3x1 Tromb H (561)
o Mata : CA -/ SI -/-
o THT : dbn Simvastatin 1x20mg
o Wajah : dbn Lansoprazole 1x1
Candesartan 1x4mg
o Leher : dbn
Ulsafat syr 4x1 C
o Dada : simetris, retraksi (-)
o Cor : BJ I-II reg, m(-) g(-) Ganti verban 1x/hari
o Pulmo : wh(-/-) rh(-/-) Sleeding scale
o Abd. : supel, NT(-), BU(+) N Inj. Lantus 16 iu
hepatomegali (-) NT (-) Cek GDS/8 jam
o Ext: nyeri ulkus, edem pada
Rencana debridemen
pedis dextra (+) 10/01/18
 Follow Up 10 Januari 2018
S: O: A: P: Lab
Pasien mengeluh nyeri pada luka o KU: sedang -post op IVFD NaCl 20 tpm
bekas operasi. Gatal pada badan o KS: CM debridemen ulkus Inj:
masih dirasakan, demam (-), o TD: 110/80 dm H 1 Ceftriaxone 1x2gr
BAB dan BAK dbn -DM Tipe II Furosemid 2x1
o RR: 20
- Anemia P.O:
o N: 90 - hiponatremi Kapsul garam 3x1
o S: 36oC Prorenal 3x1
o Kepala : normocephal Bicnat 3x1
o Mata : CA -/ SI -/-
o THT : dbn Simvastatin 1x20mg
o Wajah : dbn Lansoprazole 1x1
Candesartan 1x4mg
o Leher : dbn
Ulsafat syr 4x1 C
o Dada : simetris, retraksi (-)
o Cor : BJ I-II reg, m(-) g(-) Ganti verban 1x/hari
o Pulmo : wh(-/-) rh(-/-) Sleeding scale
o Abd. : supel, NT(-), BU(+) N Inj. Lantus 16 iu
hepatomegali (-) NT (-) Cek GDS/8 jam
o Ext: edem pada pedis dextra
berkurang
 Follow Up 11 Januari 2018
S: O: A: P: Lab
Pasien mengeluh nyeri pada o KU: sedang -post op debridemen IVFD NaCl 20 tpm
luka bekas operasi. Gatal pada o KS: CM ulkus dm H 1 Inj:
badan masih dirasakan, demam o TD: 110/70 -DM Tipe II Ceftriaxone 1x2gr
(-), BAB dan BAK dbn - Anemia Furosemid 2x1
o RR: 24
Ketorolac 3x1
o N: 88 Ranitidin 2x1
o S: 37,2oC P.O:
o Kepala : normocephal Kapsul garam 3x1
o Mata : CA -/ SI -/- Prorenal 3x1
o THT : dbn Bicnat 3x1
o Wajah : dbn
Simvastatin 1x20mg
o Leher : dbn
Lansoprazole 1x1
o Dada : simetris, retraksi (-) Candesartan 1x4mg
o Cor : BJ I-II reg, m(-) g(-) Ulsafat syr 4x1 C
o Pulmo : wh(-/-) rh(-/-)
o Abd. : supel, NT(-), BU(+) Ganti verban 1x/hari
N hepatomegali (-) NT (-) Sleeding scale
Inj. Lantus 16 iu
o Ext: edem pada pedis dextra
Cek GDS/8 jam
berkurang
ANALISA KASUS
 - Diagnosis ulcus DM
Anamnesis :
pasien terdapat luka 1 minggu yang lalu, kemudian dijahit, namun 3 hari
kemudian luka semakin melebar dan basah. Setelah di cek GDS pasien di IGD
368
- Diagnosis DM tipe 2
Anamnesis :
Pasien mengeluh mudah lapar dan cepat haus. Terdapat Riwayat penyakit DM
APAKAH DIAGNOSA PASIEN dalam keluarga pasien.
- Diagnosis hipertensi
SUDAH TEPAT
Anamnesis :
Pasien sudah memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, TD pasien saat masuk
IGD 140/90.
- Diagnosis hiponatremia
Anamnesis :
Pada pemeriksaan lab didapatkan kadar natrium kurang dari normal 131,2
mEq/L. Dan pada keluhan pasien juga didapatkan perasaan lemas.
- Diagnosis anemia
telihat dari konjungtiva pasien yang anemis dan kadar hemoglobin darah yang
rendah : 7,5
 IGD Follow up bangsal terakhir

- IVFD NaCl 20 tpm - IVFD NaCl 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1x2gr

- Inj. Ceftriaxone 1x2gr
- Inj. Furosemide 2x1
- Inj. Ketorolac 3x1
- Inj. Ketorolac 3x1

- Inj. Ranitidin 2x1 - Inj. Ranitidin 2x1

- Kapsul garam 3x1

- Bicnat 3x1
- Pro renal 3x1
APAKAH TATALAKSANA PADA - Pro renal 3x1
- Bicnat 3x1
PASIEN SUDAH TEPAT
- Amlodipin 1x5mg - Simvastatin 1x20mg

- Lansoprazole 1x1
- Sliding scale ~ GDS (Actrafid)
- Candesartan 1x4mg
- Ganti verban 2x per hari
- Ulsafat syr 4x1 C

- Ganti verban 1x/hari

- Cek GDS/8 jam

- Inj. Lantus 16 unit

- Pemantauan GDS dengan sliding scale

(actrafid)
BAGAIMANA PATOFISIOLOGI
DM
APA YANG MENYEBABKAN
ULKUS DIABETIK PADA
PASIEN DM
APA SAJA KLASIFIKASI PADA
ULKUS DM
 Pemeriksaan fisik
meliputi :
Pemeriksaan Fisik a) Pemeriksaan ulkus
dan KU
ekstremitas
b) Penilaian
BAGAIMANA MENEGAKAN Pemeriksaan Lab : kemungkinan
DIAGNOSA PADA PASIEN pemeriksaan darah, insufisiensi
ULKUS DM profil metabolic, PVR vaskuler
atau plethymosgrafi c) Penilaian neuropati
perifer
1) Foto polos kaki
2) CT scan
Pemeriksaan Radiologi 3) Bone scanning
4) Arteriografi
konvensional
 Perawatan umum
debridement offloading
dan diabetes

BAGAIMANA TATALAKSANA
PASIEN ULKUS DM Penanganan
Perawatan luka Pembedahan
infeksi

Terapi tekanan
negatif danterapi
oksigen hiperbarik
 Pencegahan Primer
• Edukasi
• Merubah gaya hidup
• menghindari rokok
• Pemeriksaan gula darah secara teratur
BAGAIMANA UPAYA • olahraga
PENCEGAHAN PADA KAKI
DIABETIC Pencegahan Sekunder
• Pengendalian metabolik
• Pengendalian vaskular
• Terapi farmakologik
• Revaskularisasi
• Pengendalian luka
• Pengendalian mekanik dan tekanan
 lamanya menderita
tertergantung dari usia
diabetes melitus

BAGAIMANA PROGNOSIS
PADA PASIEN KAKI DIABETIC adanya infeksi yang
derajat kualitas sirkulasi
berat

keterampilan dari
tenaga medis atau
paramedis dalam
proses pengobatan
penyembuhan luka
TERIMAKASIH