Cedera Kepala + EDH

Kelompok 5
Preseptor
dr. Rony Rustam, Sp.B(K)Onk
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. NAP

Jenis : Perempuan
Usia : 17 tahun
Alamat : Painan
Tanggal masuk : 23 Februari 2018
Pekerjaan : Pelajar
Keluhan • Penurunan kesadaran
sejak 10 jam SMRS
utama
• Penurunan kesadaran sejak 10 jam SMRS. Pasien
sebelumnya mengendarai motor, lalu menabrak

RPS
lubang dan terjatuh. Mekanisme trauma tidak
diketahui. Pasien tidak sadar setelah kejadian.
Muntah (+) >3 kali . Keluar darah dari hidung (-)
mulut (-) telinga (-) kejang (-) trauma di tempat
lain (-)
 • Tidak ada yang
RPD berhubungan

• Tidak ada yang

RPK berhubungan
KEADAAN UMUM : Pasien tampak sakit sedang
KESADARAN : Apatis

TANDA – TANDA VITAL :

GCS : 12 Eye : 3 ; Verbal : 4 ; Motorik : 5
Suhu : 36,9°C
Nadi : 85x/menit
Nafas : 20x/menit
TD : 110/70 mmHg
 Primary Survey
• Os masih dapat bernafas spontan
• Tidak terdapat gangguan pada jalan nafas
Airway • Tak terdengar adanya suara nafas snooring atau
gargling
• Kesan : airway clear

• Inspeksi : jejas/bekas trauma pada dinding

toraks (-), gerak dada simetris, dinding dada
Breathing yang tertinggal (-), otot bantu nafas (-)
• respirasi rate : 27x/menit 5 5
• Kesan : breathing clear 5 5
 • Nadi : 85x/menit, TD : 110/70 mmhg
• Eks. Superior : bekas trauma (-/-), soft tissue
swelling (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
Circulation sianosis (-/-), edema (-/-)
• Inferior : bekas trauma (-/-), tissue swelling (-/-),
Akral hangat(+/+), CRT< 2 detik,sianosis (-/-),
edema (-/-)

• GCS : 15 Eye : 3 ; Verbal : 4 ; Motorik : 5

• Ekstremitas atas dan bawah normal

Disability • Motorik tidak terganggu

• Sensorik tidak terganggu
• Refleks pupil ishokor, Ukuran pupil 2,5cm
• Refleks cahaya +/+
 • Mata
• Inspeksi : hematom (-/-), battle
sign (-/-)
• Palpasi : NT (-), krepitasi(-)
• Hidung :

Exposure • inspeksi : sekret (-/-) perdarahan (-

/-)
• Palpasi : krepitasi (-/-), NT (-/-)
• Mulut :
• inspeksi : perdarahan mulut dan
gusi (-/-)
STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal, ubun – ubun kecil sudah menutup, hematom pada
temporal sinistra.
Mata : Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) ,
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (-/-), Septum
deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact
Mulut : Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil
T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-)
Turgor : Baik
Paru-paru :
I : Bentuk dada normal, pergerakan
dinding dada simetris, retraksi
sela iga (-)
P : Vocal premitus seluruh lapangan
paru
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vasikuler pada seluruh lapangan
paru, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Permukaan abdomen datar, caput
medusa (-), venektasi (-)
P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
tekan kuadran kanan atas (-)
Hepar : Tidak Teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
P: Timpani pada 4 kuadran
abdomen
A : Bising usus normal
Jantung :
I : Ictus kordis tidak telihat
P: -
P : Batas jantung kiri ICS 5 linea mid
clavicula kiri, batas jantung
kanan di ICS 5 linea sternalis
kanan
A : Bunyi jantung I dan II regular,
murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-), sianosis (-), ikterik
(-), anemis (-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-), sianosis (-), ikterik
(-), anemis (-)
Kelenjar inguinal • Dalam Batas Normal

Anus dan rectum • Dalam Batas Normal

Genitalia • Dalam Batas Normal

Refleks • Dalam Batas Normal

• Inspeksi : terdapat hematom pada regio temporal sinistra.

Status lokalis • Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
 •Laboratorium darah
rutin
Pemeriksaan
•Rotgen thoraks dan
penunjang
pelvis
•Brain CT scan 3D
 LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL
Hematologi
1. Hemoglobin 12,7 g/dL
2. Leukosit 18,140 /µL
3. Trombosit 245 ribu/µL
4. Hematokrit 32 %
Glukosa sewaktu 125
Ureum darah 125
Kreatinin darah 0,5
SGOT/SGPT 22/9
Na darah 138mEq/L
K darah 4 mEq/L
Cl darah 105 mEq/L
PT/APTT 11,9/32,9
RESUME
Perempuan , umur 17 tahun, datang ke RSUP Dr. M. Djamil dengan penurunan kesadaran sejak
10 jam SMRS, pasien sebelumnys mengendarai motor, lalu menabrak lubang dan jatuh,
mekanisme trauma tidak diketahui, pasien tiadk sadar setelah kejadian, muntah (+) >3 kali,
keluar darah dari hidung (-) mulut (-) telinga (-) kejang (-) trauma tempat lain (-)
GCS : 12 (E3M5V4), Suhu : 36,9°C, N: 85x/m, RR:20x/m, TD: 110/70 mmHg. ABCDE
management tidak ada kelainan, pemeriksaan neurologis dalam batas normal.

ASSESMENT :
1. Syncope
2. Vomitus
3. Dizziness
4. Hematom
RENCANA TERAPI :
1. Craniotomy cito
2. IVFD NaCl 0,9 28 tpm
3. Ceftriaxone 2x1 gram
4. Ranitidin 2x50 gram

DIAGNOSIS :
Cedera Kepala GCS 12 + EDH temporal sinistra
Hiperdens bikonveks ; KESAN : Hematom lobus temporalis sinistra
Volume = tinggi x tebal x panjang
2
= (15x0,5) x 2,5x 5 = 46,87 cc
2
 Prognosis
• Ad Vitam : dubia ad bonam
• Ad Sanationam : bonam
• Ad Functionam : dubia ad bonam