PENEMUAN DAN

PENGOBATAN
TUBERKULOSIS PARU
BEBAN TUBERKULOSIS
WHO 2016

KASUS BARU
1.020.0000

MORTALITAS
100.000
 INTENSIFIKASI PENEMUAN
KASUS
Eliminasi TB 2035
Eradikasi TB 2050

STRATEGI
1. Pasif, intensif fasilitas kesehatan
dengan jejaring layanan TB
2. Aktif dan massif berbasis keluarga
dan masyarakat.
 Akselerasi Penemuan Pasien TB
A. Penemuan Pasif B Penemuan Aktif dan
Intensif masif

 Penguatan jejaring 1. Investigasi Kontak

layanan kesehatan melalui 2. Penemuan pada kondisi
kegiatan PPM berbasis khusus
kab/kota 3. Penemuan di tempat
 Penguatan kolaborasi khusus
layanan melalui
intensifikasi penemuan
kasus TB
Kader Petugas posyandu,
puskesmas, toko masyarakat
 PERIOPERATIF RAJAL DENGAN KOMORBID
KLINIS TERDUGA TB DM, DLL

RANAP DENGAN KOMORBID

MCU DM, DLL

DAN
PASIEN IGD PENEMUAN KASUS TB DI RS LAIN2

PERSIAPAN KEMOTERAPI PERSIAPAN TRANSPANTASI

PERSIAPAN PEMBERIAN RENCANA PEMBERIAN ARV

IMUNOSUPRESAN PADA ODHA

• Penemuan dini orang terduga TB melalui intensifikasi penemuan secara pasif

intensif
 LATAR BELAKANG

Tuberkulosis
 Airborne Infection
 Disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis

 Kuman TB dapat menyerang paru dan dapat juga

mengenai organ tubuh lainnya.

DIAGNOSIS ?
 Standar 1

Untuk memastikan diagnosa dini, pemberi

pelayanan kesehatan harus mengetahui
faktor risiko tuberkulosis (TB) untuk
individu dan kelompok serta melakukan
evaluasi klinis cepat dan uji diagnositik
yang tepat untuk orang dengan gejala dan
temuan yang mendukung TB.
 Standar 2
Semua pasien, termasuk anak, dengan batuk yang
tidak diketahui penyebabnya yang berlangsung
selama dua minggu atau lebih atau dengan
temuan lain pada foto thoraks yang tidak
diketahui penyebabnya yang mendukung ke arah
TB harus dievaluasi untuk TB.

Addendum
Untuk pasien anak, selain batuk gejala lain ke arah
TB adalah berat badan yang sulit naik dalam
waktu kurang lebih 2 bulan terakhir, gizi buruk,
demam ≥ 2 minggu tanpa penyebab yang jelas
 DIAGNOSIS ?
Batuk > 2 minggu

Gejala Konstitusional
• Demam
• Nafsu makan menurun
• Penurunan berat badan
Riwayat Medis • Lemah
• HIV • Lelah
• DM • Keringat malam
• Kegananasan
• immunocompromais
Faktor risiko infeksi
• Kontak dengan penderita TB
Aktif
• Lingkungan padat penduduk
• Tunawisma
• malnutrisi
 Pemeriksaan Fisik

 Umum : Index Massa Tubuh menurun

 Paru : Tergantung luas kelainan struktur paru
• Tahap awal: Sulit menemukan kelainan
• Tahap lanjut: Suara napas melemah, ronki,
tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan
mediastinum umumnya terletak di daerah
lobus superior
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

 Foto toraks:
 Proyeksi foto torak yang rutin postero anterior
(PA),
 Top lordotik apabila dicurigai adanya lesi di
apeks paru yang tertutupi oleh tulang iga dan
klavikula
 Foto lateral
Pemeriksaan Penunjang…

Gambaran foto thorax bervariasi

• Infiltrat
• Adenopati hilus
• Atelektasis
• Kavitas
• Scar dan kalsifikasi
• Nodul miliar
• Bisa normal, khususnya pada pasien HIV lanjut
Pemeriksaan Penunjang…

 Ct - Scan Toraks :

 Dipertimbangkan mendeteksi TB pada pasien

dengan foto toraks meragukan,
 menentukan aktivitas penyakit, mendeteksi
komplikasi
 menentukan lokasi kelainan yang tepat untuk
perencaan terapi pembedahan.
Diagnosis Banding

 Keganasan : Ca Paru
 Infeksi Bakteri: Abses, Pneumonia
 Infeksi Jamur : Aspergilus, PCP
 Penyakit granulomatosa: wagener
granulomatosa, sarkoidosis paru
 Infeksi parasit: ekinokokus
 Standar 3
Semua pasien, termasuk anak, yang diduga menderita
TB paru dan mampu mengeluarkan dahak, harus
memberikan minimal 2 spesimen dahak untuk
pemeriksaan mikroskopik atau satu spesimen dahak
untuk pemeriksaan Xpert® MTB/RIF di laboratorium
yang sudah teruji kualitasnya.
Pasien dengan risiko resistensi obat TB, pasien dengan
risiko HIV, atau yang sakit berat, seharusnya
pemeriksaan Xpert® MTB/RIF dilakukan sebagai
pemeriksaan awal diagnostik.
Pemeriksaan serologis dari darah dan interferon-
gamma release assays tidak boleh digunakan untuk
diagnosis TB aktif.

Addendum
Spesimen dahak salah satunya harus berasal dari dahak
pagi
Pemeriksaan Penunjang…

 Spesimen Pemeriksaan Bakteriologi

Sputum
 Minimal 2 kali, minimal 1 kali di pagi hari.
 Sulit memproduksi sputum, pertimbangkan
induksi sputum dengan inhalasi salin
hipertonik atau normal salin

Cairan
 BAL (Bronchoalveolar lavage)
 Cairan Lambung
Pemeriksaan Penunjang…

 Pemeriksaan Bakteriologi

Mikroskopis:
 Untuk melihat (BTA menggunakan pewarnaan Ziehl
Neelsen)
 Hasil diperoleh dalam 1x24 jam

Kultur:
 Medium padat Loweinstein Jensen, hasil dalam 4 - 8
minggu
 Medium cair MGIT, hasil dalam 2-6 minggu

Tes Cepat Molekuler

 M.Tb/Rif (Gene Xpert)
 LPA (Line Probe Assay)
Pemeriksaan Penunjang…

Pemeriksaan Laboratorium Darah

 Interferon-gamma release assay (IGRA)

 Terdapat 2 jenis IGRA: Quantiferon dan T
SPOT
 Hanya mendiagnosis TB laten, tidak
direkomendasi untuk menegakkan TB aktif.
 Hasil IGRA negatif tidak menyingkirkan TB
laten maupun TB aktif
 Tidak dipengaruhi oleh vaksin BCG
 PCR TB
Pemeriksaan Penunjang…

Pemeriksaan Laboratorium Darah

 Tuberculin skin test (TST)

 Memicu reaksi hipersensitivitas tipe lambat
terhadap PPD
 Ukur indurasi kulit setelah 48-72 jam
 Positif bila indurasi  15 mm pada pasien
immunokompeten. Pada pasien
immunokompromais Indurasi  5 mm
dinyatakan positif
 False positif dapat disebabkan oleh vaksin BCG
Kriteria Diagnosis
Klinis TB (Klinis dan atau radiologis)

Bakteriologis (salah satu)

1. Tes cepat molekuler (TCM), M.Tb/RIF

2. Apusan sputum bakteri tahan asam (BTA)
3. Kultur M. Tb dan uji kepekaan obat

Apabila hasil pemeriksaan bakteriologis negatif, maka

penegakan diagnosis TB dapat dilakukan berdasarkan data
klinis dan radiologis.
 Definisi Kasus
Definisi Pasien TB:

1. Pasien TB Terkonfirmasi Bakteriologis

a. Pasien TB Paru BTA Positif, hasil TCM MTb positif,
biakan MTb positif
b. Pasien TB Ekstra Paru terkonfirmasi Bateriologis  BTA,
hasil TCM MTb positif, Biakan MTb positif
c. TB Anak terdiagnosis secara bakteriologis

2. Pasien TB Terdiagnosis secara Klinis

a. Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb negative hasil
foto toraks mendukung TB
b. Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb negative tidak
ada perbaikan paska pemberian Antibiotik non OAT
c. Pasien TB ekstra Paru terdiagnosis secara
klinis/laboratoris/histopatologis tanpa ada konfirmasi
bakteriologis
d. TB Anak terdiagnosis dengan sistem skoring
  Komitmen politis
 Jaminan 1
Ketersediaan OAT  Diagnosa dengan
Yg bermutu mikroskop
4 2

5 3
Directly Observed
Treatment Short-course
 Pencatatan Baku  Pengobatan
Monitoring dan jangka pendek dgn
evaluasi pengawasan langsung
24
 Alur Diagnosis TB Paru pada orang Dewasa
TERDUGA TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat
pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tidak memiliki akses untuk TCM TB

Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

Tidak bisa
(- -)
dirujuk (+ +) MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg

(+ -) Sensitive Indeterminate Resistance

Foto Toraks Antibiotika TB Terkonfirmasi Ulangi pemeriksaan TB RR Foto Toraks Mengikuti alur
yang sama dengan alur
Non OAT Bakteriologis TCM pada hasil pemeriksaan
mikrokopis BTA negatif (- -)

Mendukung Tidak
Mendukung TB
TB Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2

Ada Tidak Ada

Perbaikan Perbaikan Klinis,
Klinis ada faktor risiko
TB, dan atas
pertimbangan TB RR; TB TB Pre XDR TB XDR
Bukan TB; dokter MDR

TB Terkonfirmasi Klinis Lanjutkan Pengobatan TB RO Pengobatan TB RO dengan Paduan

Baru
Pengobatan TB Lini 1
Tujuan Pengobatan TB

1. Menyembuhkan pasien

2. Mencegah Kematian karena TB

3. Mencegah Kekambuhan

4. Memutus mata rantai Penularan

5. Mencegah Resistensi Obat

6. Mengurangi dampak Ekonomi dan Sosial

Prinsip Pengobatan

 Paduan OAT yang mengandung minimal 4

macam obat untuk mencegah terjadinya
resistensi
 Dosis yang tepat
 Ditelan secara teratur dan diawasi secara
langsung PMO sampai selesai pengobatan
 Diberikan dalam jangka waktu yang
cukup, terbagi dalam tahap awal untuk
menjamin konversi serta tahap lanjutan
untuk mencegah kekambuhan
Prinsip Pengobatan TB di Fasyankes

Tahap Awal Tahap Lanjutan

• Diberikan setiap hari • Obat program saat ini
• Tujuan: menjamin tersedia intermitten/1
konversi minggu 3x
• Guidelines WHO tahun
2017: diberikan setiap hari
• Tujuan: membunuh sisa-
sisa kuman yang masih ada
dalam tubuh dan mencegah
terjadinya kekambuhan

Lama pengobatan pasien TB tergantung

kriteria pasien TB
 Pengobatan TB Sensitif Obat
Menggunakan OAT lini pertama

Kategori 1 Kategori 2
2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)
3E3 atau
2(HRZE)/4(HR) 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)
Diberikan pada pasien: E
 TB paru baru
Diberikan pada pasien
terkonfirmasi dengan riwayat pengobatan
bakteriologis OAT dan tidak resisten :
 TB paru baru  Kambuh
 Gagal pada pengobatan
terkonfirmasi klinis Kategori 1 sebelumnya
 Pengobatan setelah putus
berobat (loss to follow-up)
Jenis OAT
OAT LINI PERTAMA
Dosis yang
Jenis OAT Sifat direkomendasikan (mg/kg)
Harian 3 x seminggu
Isoniasid (H) Bakterisid 5 10
(4-6) (8-12)
Rifampisin (R) Bakterisid 10 10
(8-12) (8-12)
Pirazinamid Bakterisid 25 35
(Z) (20-30) (30-40)
Streptomisin Bakterisid 15 -
(S) (12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15 30
(15-20) (20-35)
Fixed Drug Combination (FDC) / Kombinasi
Dosis Terpadu (KDT) Kategori I
Dosis paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3
Tahap Lanjutan
Tahap Awal
3 kali seminggu selama
Berat Badan tiap hari selama 56 hari
16 minggu
RHZE (150/75/400/275)
RH (150/150)
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
Fixed Drug Combination (FDC) / Kombinasi
Dosis Terpadu (KDT) Kategori II
 PEMANTAUAN KEMAJUAN
PENGOBATAN TB
KATEGORI BULAN PENGOBATAN
PENGOBAT
1 2 3 4 5 6 7 8
AN
Pasien baru (====) (====) (-------) (-------) (-------) (-------)
2(HRZE)/
4(HR)ӡ X (X) X X
apabila apabila apabila
hasilnya BTA hasilnya hasilnya
positif, BTA positif, BTA positif,
dinyatakan dinyatakan dinyatakan
tidak gagal * gagal*.
konversi*
Pasien (====) (====) (====) (-------) (-------) (-------) (-------) (-------)
pengobatan
ulang X (X) X X
2(HRZE)S apabila apabila apabila
/(HRZE)/ hasilnya hasilnya hasilnya
5(HR)ӡEӡ BTA positif, BTA positif, BTA
dinyatakan dinyatakan positif,
tidak gagal* dinyatakan
konversi*. gagal*

Keterangan ada di modul atau di Permenkes No.67 thn 2016 halaman 90.
 Update Pengobatan pasien TB

• Permenkes No. 67 tahun 2016 tentang

Penanggulangan Tuberkulosis
• PNPK TB (sedang revisi/update)
• WHO Treatment Guidelines 2017
OAT fase lanjutan setiap hari (daily), saat ini belum
tersedia dalam penyediaan obat program, tapi
sedang dipersiapkan
Diperkirakan akan tersedia 1-2 tahun kedepan
 Ringkasan eksekutif

Terapi ekstensi pada pasien TB paru kasus baru

2011 2017
Pada pasien TB paru kasus baru Masih valid
yang mendapat rejimen termasuk
rifampisin, jika apusan dahak
positif setelah fase intensif, tidak
direkomendasikan terapi sisipan

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
Steroid dalam regimen terapi meningitis TB dan
perikarditis TB
2011 2017
Tidak ada rekomendasi UPDATE
khusus Pada pasien meningitis TB,
terapi kortikosteroid ajuvan
dengan deksametason atau
prednisolon tappering off
dalam 6-8 minggu.
Pada pasien perikarditis TB,
juga bisa diberikan terapi
kortikosteroid.

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
Tatalaksana pasien TB dengan riwayat OAT
2011 2017
Kultur dan uji kepekaan obat Masih valid
sebaiknya dilakukan pada semua
pasien TB dengan riwayat OAT,
sebelum atau saat mulai terapi. Uji
kepekaan minimal terhadap isoniasid
dan rifampisin
Jika tersedia uji kepekaan berbasis Masih valid
molekuler (line probe assay/LPA),
hasilnya dijadikan panduan pemilihan
rejimen
Jika uji kepekaan berbasis molekuler Masih valid
tidak rutin dikerjakan, maka pasien
TB yang gagal pengobatan atau
berisiko TB-MDR sebaiknya diberikan
terapi rejimen MDR empiris

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 updat
Inisiasi terapi ARV pada pasien terinfeksi HIV
dengan TB
2011 2017
Terapi ARV sebaiknya dimulai pada Masih valid
semua pasien TB dengan HIV
berapapun jumlah sel CD4
Terapi TB sebaiknya diberikan lebih Masih valid
dulu, diikuti ART dalam 8 minggu
pengobatan.
Pasien TB yang positif HIV dengan
kondisi imunosupresan (sel CD4
<50 sel/mm3) sebaiknya mendapat
ART dalam 2 minggu inisiasi terapi
TB

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 updat
 No. contact wasor dinkes medan

 Diana  0813 9605 6088

 diana.wasor75@gmail.com

 Titin  0813 7653 0498

 amandacayara@gmail.com
 No. contact wasor dinkes medan

 Dwi  0813 9605 6088

 Dwisophia.anggi@gmail.co

m
 Dr. Cut  0819 8989 03

 tjoetyn@gmail.com