MODEL

PENDOKUMENTASIAN

ANGGEREINI PUSPITA SARI, S.ST., M.M.R

 SOR
( Source Oriented Client Record )

Pendokumentasian
yang menetapkan
pencatatan dari sumber/
orang yang mengelola
pencatatan.
 Komponen SOR

Lembar penerimaan (Data

Biografi Pasien)
Lembar order dokter
Lembar riwayat perjalanan
penyakit/ riwayat medik
Catatan asuhan kebidanan
Catatan laporan asuhan
 KEUNTUNGAN SOR

Penyajian berurutan danmudah

diidentifikasi
Bebas menulis informasi yang
akan dicatat
Format dapat
menyederhanakan proses
pencatatan, masalah,kejadian,
perubahan intervensi, respon
klien & hasil
 Kerugian SOR

Potensial terjadi pengumpulan

data yag terfrafgmentasi
Tidak berdasarkan urutanwaktu
Kadang mengalami kesulitan
untuk mencari data sebelumnya
tanpa harus mengulangi data
awal.
 POR
(Problem Oriented Client Record)

Memusatkan data klien yang

disusun menurut masalah klien
dengan mengintegrasikan
seluruh data tentang masalah
klien yang
ditemukan/dikumpulkan oleh
seluruh petugas kesehatan yang
terlibat dalam asuhan.
Komponen POR

1. Data dasar
 Meliputi data subjektif dan data
objektif
 Data subjektif hasil anamnesa
kepada pasien mencakup
identias pasien, keluhan
utama, riwayat penyakit
sekarang,sebelum, riwayat
penyakit keluarga
 Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lainnya.
 Data dasar di setiap unit berbeda
 Data dasar untuk mengenal masalah pasien,
dan sebagai dasar perbandingan dalam
menilai kondisi pasien
 Membantu dokter/bidan/perawat menentukan
prioritas masalah dan membuat rencana
asuhan yang tepat.
 2. Daftar Masalah
 Diperoleh dari hasil pengkajian
data dasar
 Daftar masalah untuk
mengidentifikasi masalah-
masalah pasien
 Berupa gejala-gejala, kumpulan
gejala atau hasil pemeriksaan
laboratorium/penunjang lain
yang abnormal, masalah
psikologis atau masalah sosial.
 Dalam catatan dokter dikenal sebagai
medical problem/diagnosis medis. Terdiri
dari diagnosis dan komplikasi yang
menyertai,tanda/gejala, hasil laboratorium
yang patologi,masalah sosial ekonomi yang
berkaitan dengan kesehatan dalam
perawatannya.
 3. Rencana Awal
 Dibuat berdasarkan daftar masalah
yang telah diidentifikasi
 Dilakukan setelah anamnesa
riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik.
 Perencanaan tindakan ditulis di di
setiap daftar masalah, termasuk tes
diagnostik, pemberian terapi
pencegahan dan pendidikan.
 Rencana awal bidan disusun
berupa rencana asuhan yang
menyeluruh dan
didokumentasikan setelah data
dasar dikumpulkan dan analysis
data/assessment dirumuskan
 Penulisan rencana awal harus
disertai waktu dan nama bidan
yang menyusunnya.
 4. Catatan Perkembangan
 Semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama menjalani asuhan.
 Bentuk pendokumentasian antara lain lembar
alur/fllowsheet, catatan naratif (Notes),
catatan pulang/catatan sembuh (discharge).
 Catatan naratif yang digunakan untuk
mendokumentasikan catatan perkembangan
pasien yaitu : SOAP, SOAPIE, SOAPIER.
 Dalam naratif Format SOAP Notes :
S : Subjektif (Ungkapan verbal dari pasien)
O : Objektif (Hasil pengamatan tingkah laku
pasien dan hasil pemeriksaan2)
A : Analysis (kesimpulan yang didapat dari
data subjektif dan objektif yang selanjutnya
menjadi diagnosis kebidanan)
P : Planning (Perencanaan yang mengacu
pada analysis/kesimpulan data)
Contoh naratif SOAP notes :
Tanggal Jam SOAP

30 Juni 14.00 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering,

2008 semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin
mengejan.

O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal

Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala
janin di Hodge III, lendir darah positif

A : Inpartu Kala II Awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai

yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin
ibu mengejan, menolong kelahiran bayi.
Jam 14.40 Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR
Score 8
SOAPIE

 S : Subjektif
 O :Objektif
 A: Analysis
 P : Planning
 I : Implementation (Kegiatan asuhan yang
telah diberikan
 E :Evaluation (Respon pasien terhadap
penyakit, tindakan pengobatan, asuhan
yang telah diberikan)
Contoh naratif SOAPIE notes :
Tanggal Jam SOAP
30 Juni 14.00 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering,
2008 semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin
mengejan.

14.05 O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal

Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala
janin di Hodge III, lendir darah positif

A : Inpartu Kala II Awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

14.15 I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai

yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin
ibu mengejan, menolong kelahiran bayi.

14.40 E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8

SOAPIER
 S : Subjektif
 O :Objektif
 A: Analysis
 P : Planning
 I : Implementation
 E :Evaluation
 R : Revised (Perubahan rencana asuhan
dengan cepat, memperhatikan hasil
evaluasi, implementasi yang telah
dilakukan, lanjutan asuhan)
Contoh naratif SOAPIE notes :
Tanggal Jam SOAP
30 Juni 14.00 S : Mengeluh kencing-kencing semakin sering,
2008 semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin
mengejan.

14.05 O: Perineum menonjol, anus membuka,vaginal

Toucher:pembukaan 10 cm,ketuban utuh, kepala
janin di Hodge III, lendir darah positif

A : Inpartu Kala II Awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

14.15 I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai

yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin
ibu mengejan, menolong kelahiran bayi.

14.40 E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8, ibu

inpartu kala III awal

R : manajemen aktif kala III

 Keuntungan POR

Semua tim yang terlibat dapat

bekerjasama dalam
mengidentifikasi masalah
Menyalurkan kolaborasi
perawatan
Catatan perkembangan untuk
memperjelas masalah klien.
 CBE
( Charting By Exepection)
Sejak tahun 1983 oleh staf perawat
di St.Luke’s Hospital di Midwaukee,
wisconsin.
Data dasar perawatan
Intervensi flow sheet
Catatan bimbingan pasien
Catatan pasien pulang
Format catatan perawatan
Diagnosa perawatan & standar
rencana tindakan perawatan dasar
 ELEMEN INTI CBE

1. Lembar Alur
 Format termasuk lembar alur
instruksi dokter/perawat
 Catatan grafik
 Catatan pemulangan pasien
 Menggunakan serangkaian
simbol
 Cont…….

 Tanda centang “√” : pengkajian

telah diselesaikan dan tidak ada
hasil abnormal
 Tanda Bintang “” : Hasil
abnormal yang signifikan
ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur
 Anak panah : Status
pasien tidak berubah dari data
sebelumnya
 Standar Praktik

 Pada model dokumentasi CBE,

standar praktik merupakan
aspek penting dari praktik
keperawatan
 Kepatuhan terhadap standar
praktik akan menghilangkan
pendokumentasian intervensi
keperawatan rutin.
 Protokol & Instruksi Insidental

 Dalam model dokumentasi CBE,

protokol/pedoman praktik
memperjelas intervensi
keperawatan berkaitan dengan
perjalanan klinis yang
diharapkan dari populasi pasien
tertentu, seperti pasien
preoperatif dan pascaoperatif
 Cont……

 Lembar alur
keperawatan/instruksi dokter
digunakan untuk
mendokumentasikan
implementasi protokol.
 Instruksi insidental digunakan
jika intervensi keperawatan
diperlukan untuk melanjutkan
intervensi keperawatan
 Data Dasar Keperawatan
 Data dasar keperawatan mempunya
bagian yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik
 Bagian pengkajian fisik menggunakan
parameter normal sama dengam lembar
alur keperawatan/instruksi dokter
 Hasil normal setiap sistim tubuh dicetak di
kolom kiri bawah halaman
Rencana Perawatan Berdasarkan
diagnosa keperawatan
 Model dokumentasi CBE menggunakan
rencana perawatan standar yang bersifat
individu untuk setiap pasien
 Rencana perawatan standar ini berfokus
pada diagnosis keperawatan yang
spesifik dan mencakup faktor yang
berhubungan atau faktor resiko, data
pengkajian yang mendukung munculnya
diagnosis keperawatan.
 Catatan Perkembangan
SOAP

 Catatan perkembangan
didokumentasikan secara
teratur dengan metode SOAP
atau SOAPIE
 Data yang bisa didokumentasikan
menggunakan model CBE ini antara lain :
 Data dasar (riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik)
 Intervensi (menggunakan bentuk
flowsheet),catatan bimbingan pada klien,
catatan pulang (menggunakan format SOAP),
catatan perkembangan (Menggunakan format
SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan,
diagnosis keperawatan disertai rencana
keperawatan dan profil perawatan
(menggunakan sistim kardex).
Contoh CBE

1. Pengkajian respiratori jam 14.00

Pernafasan normal rata-rata 20 kali
permenit, suara nafas di kedua paru
bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum.
Warna kulit merah muda, kulit hangat dan
kering, tidak ditemukan gangguan nafas.
2. Penemuan signifikan
Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus
kanan bawah.
Keuntungan CBE
 Data terbaru tersedia di samping tempat
tidur, siap di akses oleh pemberi perawatan
yang berinteraksi dengan pasien.
 Keberadaan lembar alur menghilangkan
kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lain untuk mencatat informasi
tentang pasien. Data segera dicatat dalam
catatan permanen.
 Panduan pada bagian belakang format
menjadi referensi yang mudah di dapat dan
sangat berguna bagi perawat.
 Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat
sehingga terdapat kesepakatan terhadap
adanya pengkajian normal.
 Banyak menghilangkan catatan naratif
berulang tentang perawatan rutin. Referensi
terhadap standar praktik dapat
menyingkirkan pencatatan naratif informatif.
 Mudah diadaptasikan pada
pendokumentasian alur klinis dan
mengurangi waktu yang dipergunakan
perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Kerugian CBE :

 Harus diduplikasi
 Pengkajian 24 jam
 Memerlukan perubahan format setiap
waktu
 Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa
mengimplementasikan sistim CBE
 Dasar hukum CBE masih diperdebatkan
3 Hal yang harus diperhatikan dalam
penerapan sistim CBE adalah :
a. Standar untuk pengkajian keperawatan
dan intervensi harus didefenisikan dengan
jelas
b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti
secara jelas
c. Tidak ada sistim dokumentasi yang akan
melindungi profesi kesehatan dari
pengadilan yang buruk.
CONTOH CBE :
1. Pengkajian sistim respiratori jam 14.00

Pernafasan normal rata-rata 20 kali

permenit, suara nafas di kedua paru bersih,
tidak batuk dan tidak ada sputum. Warna
kulit merah muda, kulit hangat dan kering,
tidak ditemukan gangguan nafas.
2. Penemuan signifikan :
Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus
kanan bawah.