STANDAR DOKUMEN REKOMENDASI

AUDIT
KPS 1 RS menetapkan pendidikan, ketrampilan, Pola Ketenagaan RS √ Visi & Misi RS banyak
pengetahuan & persyaratan lain bagi yang tidak hafal (lupa)
seluruh staf. → saat orientasi lebih
ditekankan lagi.

KPS 1.1 Tanggung jawab setiap staf Pedoman Pengorganisasian RS Pemutakhiran uraian
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian dan Unit Kerja √ tugas bagi staf yang
tugas yang mutakhir. pindah unit kerja.

KPS 2 Pimpinan RS mengembangkan & • Kebijakan/Panduan/SPO Pastikan keseragaman

mengimplementasikan proses untuk penerimaan staf √ proses penerimaan &
rekruitmen, evaluasi & penetapan staf serta • SK pengangkatan staf √ pengangkatan staf.
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan
oleh RS.
 STANDAR DOKUMEN REKOMENDASI
AUDIT
KPS 3 RS menggunakan proses yang ditetapkan • Peraturan Internal Staf Medis Update & evaluasi
untuk memastikan bahwa pengetahuan & √ kredensial
keterampilan staf klinis sesuai dgn • Bukti Evaluasi Kinerja √ (rekredensialing) untuk
kebutuhan pasien. staf yang sudah
memasuki tahun ke 3.
KPS 4 RS menggunakan proses yang ditetapkan • Bukti proses penerimaan staf
untuk memastikan bahwa pengetahuan & & evaluasi yang
keterampilan staf non klinis konsisten dgn berkelanjutan √
kebutuhan RS serta persyaratan jabatan. • Bukti evaluasi staf non klinis
√
KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang File kepegawaian √ Belum semua sertifikat
didokumentasikan untuk setiap staf. hasil pelatihan
dikumpulkan kembali.
 STANDAR DOKUMEN REKOMENDASI
AUDIT
KPS 6 Rencana susunan kepegawaian rumah sakit • Pola ketenagaan rumah Pelaksanaan alih
dikembangkan bersama-sama oleh para sakit √ tanggung jawab untuk
pimpinan, dgn menetapkan jumlah, jenis & • Proses penetapan pola staf yg transfer unit kerja
kualifikasi staf yang diinginkan. ketenagaan √ atau bertugas sbg
• Administrasi proses pengganti belum berjalan
kepegawaian dlm mutasi dgn baik.
staf RS √
KPS 6.1 Efektivitas susunan penempatan staf • Bukti evaluasi/revisi Pola
dimonitor dan direvisi bila perlu. Ketenagaan √
KPS 7 Seluruh staf, baik klinis & nonklinis diberikan Regulasi RS: Kegiatan orientasi umum
orientasi tentang RS, departemen/unit kerja • Orientasi umum RS √ ttg RS harus lebih
atau unit dimana mereka ditugaskan & ttg • Orientasi khusus pada terjadwal (jumlah hari dan
tugas tanggung jawab mereka yg spesifik masing-masing Unit Kerja √ materinya seragam untuk
saat mereka diangkat sebagai staf. semua staf baru).
 STANDAR
KPS 8 Setiap staf memperoleh pendidikan
& pelatihan yang in-service
berkelanjutan, maupun yang lain
untuk menjaga atau meningkatkan
keterampilan & pengetahuannya.
KPS 8.1 Staf RS yg memberikan asuhan
pasien & staf lain yg diidentifikasi
oleh
RS dilatih & dapat
mendemontrasikan kemampuan
dlm
teknik resusitasi.
DOKUMEN
Regulasi RS:
• RKA √
• Program Diklat √
Dokumen:
• Bukti pelaksanaan
pelatihan/diklat √
• Sertifikat pelatihan √
• Daftar staf yg diidentifikasi
harus dilatih Basic Life
Support √
• Bukti pelaksanaan pelatihan
BLS √
• Sertifikat pelatihan BLS √
REKOMENDASI AUDIT
Dokumentasi (list) pelatihan/diklat
yang dilakukan internal & external
belum semua direkap oleh Tim
Diklat.
• Staf baru belum semua
tersosialisasi BHD/BLS.
• Belum ada evaluasi terhadap
pelatihan BHD/BLS.
• Jadwal refreshing BHD/BLS
belum ada (seharusnya rutin,
misal tiap 2 thn).
 STANDAR
KPS 8.2 Rumah sakit menyediakan fasilitas
& waktu untuk pendidikan &
pelatihan staf.
KPS 8.3 Pendidikan profesional
kesehatan, bila dilakukan dalam
RS, berpedoman pada
parameter yg ditentukan oleh
program akademik yang
mensubsidi.
DOKUMEN REKOMENDASI AUDIT
• Program diklat RS & Unit • Program Diklat belum
kerja serta alokasi waktu terupdate.
diklat untuk staf √ • Pelaporan kegiatan Diklat
• Bukti pelaksanaan secara berkala.
pelatihan/diklat √ • Fasilitas untuk kegiatan diklat
• Sertifikat pelatihan √ belum terpenuhi
(manekin/dummy).
• SK clinical instructor
(Pembimbing Klinis/
Narasumber) √
• Bukti pelaksanaan
pelatihan/diklat √
• Sertifikat pelatihan √
 STANDAR
KPS 8.4 RS menyediakan
Program Kesehatan &
Keselamatan Staf.
KPS 9 RS memiliki proses
kredensialing
melalui pengumpulan,
verifikasi & evaluasi dari izin,
pendidikan, pelatihan &
pengalaman untuk
mengizinkan anggota staf
medis melakukan asuhan
pasien tanpa supervisi.
DOKUMEN
• SPO penangan staf yg
terpapar penyakit infeksius
terkait program PPI √
• Program kerja K3 RS √
• Program pelayanan
kesehatan staf √
• Program vaksinasi &
imunisasi X
• Penetapan & pengumuman
staf medis yg dapat
melakukan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dgn
RKK) √
• Proses & data kredensialing √
• Verifikasi ijasah dan STR dari
sumber aslinya √
REKOMENDASI AUDIT
• PPI belum tersosialisasikan ke
semua staf baru, & untuk staf lama
juga perlu sering-sering direfresh.
• Masih ada staf yang bingung
harus lapor kemana bila tertusuk
jarum infeksius bekas pasien.
• Program vaksinasi Hep B untuk
staf belum ada.
• Rekredensial untuk staf lama
harus sudah mulai dijadwalkan.
• Kredensial staf baru yang belum
harus segera dilaksanakan.
 STANDAR
KPS 9.1 Pimpinan RS membuat
keputusan ttg pembaharuan izin
bagi setiap staf medis untuk
dapat melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien
setidaknya 3 tahun sekali
KPS 10 RS memiliki tujuan yg
terstandar, prosedur berbasis
bukti untuk memberi
wewenang kpd semua staf
medis untuk menangani &
merawat pasien, menyediakan
pelayanan klinis lainnya secara
konsisten sesuai dgn
kualifikasinya
DOKUMEN
• SK Sub Komite Kredensial √
• Bukti proses Rekredensial X
• Penetapan SPK dgn RKK oleh
Direktur √
• Bukti perpanjangan SPK dgn
RKK X
Regulasi RS:
• Kebijakan & proses pemberian
SPK dgn RKK pada penugasan
pertama & penugasan ulang √
• Pedoman keputusan untuk
penugasan ulang (kriteria a sd f
sebagai review kinerja) √
REKOMENDASI AUDIT
Proses Rekredensial baru akan
dilaksanakan tahun depan (tahun
ke 3), mohon sudah mulai
dipersiapkan.
• Belum ada SPK dgn RKK
untuk staf baru.
• RKK untuk staf yang
berpindah-pindah (transfer
antar unit) itu seharusnya spt
apa (ada/tdk pada pedoman),
karena RKK masing-masing
unit itu berbeda-beda.
 STANDAR DOKUMEN REKOMENDASI AUDIT
KPS 11 RS menggunakan proses Regulasi RS: • Uji kompetensi untuk evaluasi
berkelanjutan terstandardisir • SPO Pelayanan yang dilakukan harus valid.
(ongoing) untuk mengevaluasi Kedokteran √ • Masih banyak staf yang belum
sesuai kualitas & keamanan • Program Kerja Komdik ? paham SPO yang ada pada
pelayanan pasien yg diberikan oleh unit kerjanya.
setiap staf medis. Dokumen:
• Bukti pelaksanaan
evaluasi ?

KPS 12 RS mempunyai proses yg efektif Regulasi RS:

untuk mengumpulkan, memverifikasi • Panduan Kredensial Staf
& mengevaluasi kredensial staf Keperawatan √
keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan & pengalaman). Dokumen:
• Berkas kepegawaian staf
keperawatan √
 STANDAR DOKUMEN REKOMENDASI AUDIT
KPS 13 RS mempunyai standar prosedur • Surat Penugasan Kerja
untuk mengidentifikasi tanggung Klinis Perawat/Bidan √
jawab pekerjaan & untuk membuat
penugasan kerja klinis berdasarkan
atas kredensial staf perawat &
peraturan perundangan.

KPS 14 RS mempunyai standar prosedur • Bukti keterlibatan staf

untuk staf keperawatan keperawatan dalam
berpartisipasi dalam kegiatan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu rumah sakit, RS √
termasuk mengevaluasi kinerja • Review kinerja staf
individu, bila dibutuhkan. keperawatan √
 STANDAR DOKUMEN REKOMENDASI AUDIT
KPS 15 RS mempunyai standar prosedur untuk Regulasi RS: • Perbaikan/Lengkapi
mengumpulkan, memverifikasi & • Kebijakan/Panduan/SPO dokumen kredensial
mengevaluasi kredensial staf kesehatan Proses Kredensial Staf untuk seluruh staf
professional lainnya (izin, pendidikan, Tenaga Kesehatan √ medis.
pelatihan & pengalaman) Dokumen:
• Bukti proses kredensial √
• Berkas kepegawaian √
KPS 16 RS mempunyai standar prosedur untuk Surat Penugasan Kerja Klinis √
mengidentifikasi tanggung jawab kerja &
menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial anggota staf
professional kesehatan lainnya &
ketentuan peraturan perundangan.
 STANDAR
KPS 17 RS mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit.
DOKUMEN REKOMENDASI AUDIT
• Bukti partisipasi dlm
kegiatan peningkatan mutu
RS √
• Review staf bila ada
indikasi terkait temuan
pada upaya peningkatan
mutu RS