PERJALANAN KLAIM PJ Admin/

Verifikator Ranap
& Rajal di msg2
Pastikan layanan harus
RESUME MEDIS memastikan
Pastikan billing
terisi lengkap berkas lengkap &
Obat dan billing
dari ID pasien s/d sudah tersusun
Pelayanan
ttd DPJP dan tercatat dengan
bukti benar
Pastikan BA klaim
pemeriksaan
peserta dibawa ke
penunjang
Pastikan aktif dan BPJS untuk
SIP dokter SEP dibuat dilakukan
saat datang Semua berkas yang telah
yang pencairan
tersusun diserahkan ke RM
berpraktek klaim oleh
untuk di coding dan di input
sudah ada bagian
ke sistem INA-CBGs sampai
keuangan
keluar TXT klaim, dilakukan
verifikasi oleh petugas BPJS
dan dibuat BA klaim
PROSES VERIFIKASI
Rumah Sakit BPJS Centre Kantor Cabang
SPNM
Verifikator 15 Hari Ka Unit MPKR, Kepala
Mengajukan berkas klaim
menerima berkas Cabang, Ka Unit
klaim Keuangan
• Melengkapi
berkas Persetujuan
Dispute Verifikasi
• Konfirmasi Klaim
• negosiasi
• Umpan Balik
Persetujuan FPK
• Cetak FPK Pembayaran

Penatalaksanaan Klaim Dispute

15 Hari Kerja
 BPJS
RS Verifikasi
Mengajukan Pembayaran
Diterima di KC dengan Aplikasi
Klaim
Vedika

Klaim diajukan Dilakukan

lengkap setiap bulan pengecekkan Verifikasi klaim Luaran Umpan balik
dan pengajuan klaim kesesuaian berkas dengan bantuan filter dan formulir
penuh (tidak dengan txt yang pada aplikasi Vedika persetujuan klaim di
harian/mingguan) diajukan ttd RS, pembayaran
dilakukan maks 4 hari
• Berkas Klaim Tidak Bila sesuai dibuatkan setelah form tsb
Lengkap berita acara disetujui oleh RS dan
• Kaidah Koding Tidak Penerimaan Klaim dikirim kembali
Sesuai mulai dihitung 15 hari
kerja SPNM
15 Hari Kerja
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan bulan
berikutnya Hari ke-15
Hari ke-0 Hari ke-10 Hari ke-11

BA penerimaan klaim Umpan Balik Pembayaran

Form Persetujuan Klaim
MASALAH
Berkas yang sampai pada bagian RM dan Coding → mentah,
tidak lengkap & tidak tersusun dengan baik.
MASALAH
• SIP dokter spesialis lama terfollow up sehingga berkas gagal klaim karena
SIP tidak dapat berlaku mundur. (Bag. Kepegawaian)
• Keaktifan peserta → berkas gagal klaim karena peserta tidak aktif.
• SEP tidak dibuat tepat waktu karena terkendala jaringan dll. (Loket & IT)
→ bila ada kendala dalam pembuatan SEP tidak semua petugas
membuat catatan alasannya, bila alasan jaringan/sistem eror → saat
sistem kembali normal SEP yang bermasalah tidak langsung dibuat (Batas
pembuatan SEP hanya 3x24 jam) → banyak berkas terpending
MASALAH
• Resume Medis tidak diisi lengkap dan pengembaliannya ke bagian RM
lewat waktu (1x24 jam untuk rajal, 2x 24 jam untuk ranap), untuk
pemeriksaan penunjang seperti EKG/USG/CTG/Rontgen masih ada yang
tidak dilampirkan. (Bag. Pelayanan)
• Billing obat tidak lengkap, billing pelayanan awalnya hanya dibuat untuk
pasien dengan tindakan medis (pasien tanpa tindakan tidak dibuat billing
pelayanan) → makan waktu untuk membuat billing ulang. Billing
pelayanan yang sudah dibuatpun kadang kurang lengkap dan tidak sesuai
dengan yang tertulis di resume medis. (Bag. Farmasi dan Kasir)
MASALAH
• Rekam medis digudang belum dapat tersusun dengan baik karena
ruangan dan SDM yang terbatas, sehingga menghambat bila diperlukan
status rekam medis pasien untuk konfirmasi berkas klaim yang pending
dan perlu konfirmasi. (Bag. RM)
• Berkas yang perlu konfirmasi DPJP dan tidak lengkap masih dihandle oleh
bagian RM dan Coding (karena ditakutkan hilang atau tercecer) →
seharusnya dikembalikan ke layanan untuk dikonfirmasi dan dilengkapi.
• Untuk pencairan dana klaim seharusnya dikawal oleh Bag. Keuangan
setelah BA klaim masuk ke BPJS, dan BA klaim harus diarsipkan oleh bag.
Keuangan sehingga bila nanti diperlukan untuk rekon bisa direkap
sendiri.
KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAJAL
• SEP
• Fotokopi kartu peserta dan rujukan dari FKTP
• Resume Medis terisi lengkap dan ditandatangani DPJP
• Billing pelayanan (konsultasi, tindakan & obat)
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan (bila ada)
KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RANAP
• SEP
• Fotokopi kartu peserta, KK dan rujukan dari FKTP (bila pasien
merupakan pasien rujukan)
• Surat Pengantar Rawat
• Resume Medis terisi lengkap dan ditandatangani DPJP
• Billing pelayanan (konsultasi, tindakan & obat)
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan (bila ada)