Nama : Aisyah Aila Rizkikah

No.RM / Ruang : 26.26.96 / IIIc

Tanggal masuk : 30 April 2017
Dokter : dr.Rita Anggraini, Sp.A

IDENTITAS PRIBADI
Nama pasien :Aisyah Aila Rizkikah
Umur : 11 bulan
Jenis kelamin : Perempuan

Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Tn. Zufahmi Nama : Ny. nuhidayah
Usia : 29 Tahun Usia : 24 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : D3 Pendidikan : SMK

Alamat : JL. Letda sujono, Gg. Cempaka no.12

Agama / Suku : Islam /Mandailing
Keluhan Utama : Kejang 5 jam SMRS
K. Tambahan : Demam(+), pilek (+).
Telaah : Os datang ke IGD RSHM dibawa ibunya dengan
keluhan demam .Demam dirasakan terus menerus sejak 2 hari yang lalu. .
Selain itu ibu os juga mengatakan bahwa ±5 jam sebelum masuk rumah
sakit os sempat mangalami kejang kelojotan seluruh tubuh. lama kejang ±
3 menit, setelah kejang os menangis. Ibu os juga mengatakan os baru
pertama kali ini kejang. Kejang berulang (-). Batuk (-), pilek (+), mual
dan muntah (-) BAK (+) normal
BAB (+) normal
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita : Tidak Ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga : epilepsi
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada
Riwayat Alergi Obat : Tidak Ada
Riwayat Kelahiran : Normal.
Ditolong oleh : Dokter
a. Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis
b. BBL : 2700 gram PBL : 48 cm LK :ibu os lupa
Riwayat Imunisasi
• BCG : 1 kali (1x : 0 bulan - 2 bulan )
• Hepatitis B : 3 kali (3x : 0 bulan, 1 bulan, 6 bulan )
• Polio : 4 kali (4x : 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan )
• DPT : 3 kali (3x : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan )
• Campak : 1 kali (1x : 9 bulan )
Booster : -
Riwayat Perkembangan
• Menegakkan Kepala : 3 bulan ( 0-3 bulan)
• Membalikkan Badan : 4 bulan (3-6 bulan)
• Merangkak : 7 bulan (6-9 bulan)
• Duduk : 8 bulan (6-9 bulan)
• Berdiri : 10 bulan (9-12 bulan)
 Riwayat Nutrisi
 0-6 bulan

ASI : ASI K/P

 6-8 bulan

ASI : ASI 3 kali/hari

Makan Pagi/Siang/Malam : Bubur saring 2 kali

Makan selingan (snack): Biskuit

Lainnya : susu formula

 8-11 bulan

ASI : ASI 2 kali/hari

Makan Pagi/Siang/Malam : bubur tim

Makanan selingan (snack) : Biskuit, 1 kali sehari

Lainnya : susu formula

 RESPONSE SCORE
EYE
Membuka mata spontan (normal) 4
Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4
Membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL BAYI DAN ANAK ≤ 4 TAHUN
Bicara jelas atau tersenyum menuruti perintah 5
Menangis tapi bisa dibujuk 4
Menangis tidak bisa dibujuk 3 5
Gelisah, agitasi 2
Tidak ada respons 1
MOTORIK
Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6
Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri (lokalisasi 5
nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena nyeri) 4 6
Fleksi ekstremitas karena nyeri 3
Ekstensi ekstremitas karena nyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1
1 15
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum
Kesan Sakit : Sakit Sedang
Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
Nadi : 128 x/i Reguler(N:80-120x/i)
Pernafasan : 30 x/i (N:25-40x/i)
Temperatur : 38,7oC (N:36˚C-37,4˚C)
Tekanan Darah : 90/60 mmHg (N:80-100/55-65mmHg)
Data Antropometri
Berat Badan : 7 Kg
Tinggi Badan : 68 Cm
Lingkar Lengan Atas : 12 Cm
Lingkar Kepala : 44 Cm

Status Gizi
BB / PB : -1 SD , Gizi baik.
Lingkar Lengan Atas : 12 Cm
Lingkar Kepala : 46 Cm
II. Pemeriksaan perorgan
Kulit
a. Sianosis : (-)
b. Ikterus : (-)
c. Pucat : (-)
d. Turgor : Dalam Batas Normal
e. Edema : (-)

Rambut : hitam , tidak mudah dicabut

Kepala : Normochepali
Wajah : Dismorfik(-)
Hidung : Simetris , sekret (+)
Telinga : Dalam Batas Normal

Mata
 Palpebra Edema : (-)
 Konjungtiva : anemis (-), sekret (-)
 Sklera : Ikterus (-)
 Pupil : Isokor (+)
 Refleks Cahaya : +/+
Mulut
 Bibir : Dalam Batas Normal
 Gusi : Dalam Batas Normal
 Palatum : Dalam Batas Normal
 Lidah : Dalam Batas Normal
 Tonsil : T2-T2 Hiperesmis
Faring :Hiperemis.
Leher
 Kelenjar Getah Bening : Tidak ditemukan
 Kaku kuduk : Tidak ditemukan

Thoraks
Paru
 Inspeksi : Simetris kanan = kiri
 Palpasi : Tidak Dilakukan
 Perkusi : Sonor kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikular kedua lapang paru
Jantung
 Auskultasi : BJ I & II Normal

Abdomen
 Inspeksi : Soepel dan simetris, distensi (-)
 Palpasi : Nyeri Tekan (-), Ascites (-), massa (-)
hepar : Tidak teraba, lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, Oedema : (-), CRT : < 2

Genitalia : Tidak didapatkan kelainan
Anus/ Rectum: Tidak didapatkan kelaianan
P. Neurologis
R.Menigeal : kaku kuduk (-), brudzinski 1 dan 2 (-)
Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Lengkap

2. CRP

3. KGD
DIAGNOSIS BANDING

1. Kejang Demam Sederhana

2. Epilepsi
DIAGNOSIS SEMENTARA
Kejang Demam Sederhana
 TERAPI SEMENTARA
 Holiday Segar
IVFD KA-EN 1B
BB : 7 kg
Kenaikan 1 ͦc suhu
< 10 kg =100 (kgBB)/hari 700 x 12.5% = 87.5cc
700 +87,5 =
100 (7)/hari = 700/hari  787,5cc/hari
787,5/24 = 32 cc/1jam
= 32 gtt micro/i
= 11gtt macro/i

• Stesolid syr 3 x 1cth

oral ( 0,3mg/kgBB/8jam) 0,3x7 kg = 2,1mg/8jam
 TERAPI SEMENTARA
• Paracetamol syr : 4 x ½ cth
10-15 mg/kgBB/x 70-105 mg/kgBB/x
1 cth= 120mg/5ml
½ cth = 60 mg/2,5 ml
• Diet m2

Kebutuhan kalori : 700 kal/hari.

• Protein : BB x 1-2 gr = 7- 14 gr/hari
• Lemak : BB x 9 gr = 7 x 9 = 63 gr/hari
DIAGNOSA KERJA
Kejang Demam Sederhana.
 (1-02-2017)
(31-05-2017)
Kesan keadaan sakit : Tampak
Kesan keadaan sakit : Tampak
sakit sedang
sakit sedang
S : Demam (-)
S : Demam (+)
O : TD : 100/60 mmHg
O : TD : 90/50 mmHg
HR : 100 x/i
HR : 128 x/i
RR : 32 x/i
RR : 26 x/i
T : 38 ͦ C
T : 38.7 ͦC
BB : 7 Kg
BB : 7 Kg
A = Kejang Demam
A = Kejang Demam
Sederhana
Sederhana.
P=
P= inf. KA-EN 1B 30 gtt
IVFD KA-EN 1B 36 gtt
micro/I
mikro /i
Paracetamol syr 3 x ½ cth
Diazetpam syr 3 x cth
Paracetamol syr 3 x ½ cth
(2-05-2017) (3-05-2017)
Kesan keadaan sakit : Tampak Kesan keadaan sakit : Tampak
sakit sedang sakit sedang
S : Demam (-) S : Demam (-)
O : TD : 90/60 mmHg O : TD : 100/60 mmHg
HR : 100 x/i HR : 100 x/i
RR : 28 x/i RR : 32 x/i
T : 36,8C T : 37,1 ͦ C
BB : 7 Kg BB : 7 Kg
A = Kejang Demam A = Kejang Demam
Sederhana. Sederhana
P= P = KA-EN 36 gtt mikro /i
1. KA-EN 1B 36 gtt mikro/I
Diazetpam syr 3 x cth
Paracetamol syr 3 x ½ cth
(4-05-2017)
Kesan keadaan sakit : Tampak
sakit sedang
S : Demam (+)
O : TD : 90/50 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 26 x/i
T : 36.8 ͦC
BB : 7 Kg
A = Kejang Demam
Sederhana.
(31-05-2017)
Kesan keadaan sakit : Tampak
sakit sedang
S : Demam (+)
O : TD : 90/50 mmHg
HR : 128 x/i
RR : 26 x/i
T : 38.7 ͦC
BB : 7 Kg
A = Kejang Demam
Sederhana.
P= inf. KA-EN 1B 30 gtt
micro/i