PENATALAKSANAAN TROMBOSIS VENA DALAM ILIO-FEMORAL:

PENDEKATAN HIBRID

Dean et al., J Vasc Med Surg 2014, 2:2

DOI: 10.4172/2329-6925.1000131
 ABSTRAK

• Para Ahli bedah vaskular sebelumnya Telah menciptakan Fistula

Arteriovenosa (AVF) sementara dengan kombinasi pembedahan
thrombectomy
• Tujuan AVF sementara  untuk memaksimalkan aliran darah melalui
revaskularisasi pembuluh darah yang baru.

• Saat ini teknik tersebut telah digantikan oleh teknik-teknik

endovaskular : Catheter-Directed Thrombolysis (CDT) dan
Pharmacomechanical Thrombolysis (PMCT)

2
 ABSTRAK

• Kami mereview perkembangan tatalaksana DVT ilio-femoral,

khususnya dalam uji cobA pemasangan dan tekhnik surgical AVF
Sementara, dengan pembedahan thrombectomy, termasuk juga
bagaimana menhindari venous hypertension.

• Pada teknik hibrid saat ini, kami mengusulkan bahwa AVF Sementara
dapat digunakan untuk menurunkan risiko trombosis berulang dan
komplikasi sindrom pasca-trombosis.

3
 PENDAHULUAN

• Manajemen DVT iliofemoral akut  masih menjadi sebuah tantangan

di seluruh dunia.

• Komplikasi jangka panjang DVT proksimal (termasuk Sindrom Pasca-

Trombosis (PTS):
• kekakuan ekstremitas kronis,
• nyeri, pembengkakan,
Pada 23-43% pasien,
• parestesia,
• Pruritis PTS mempegaruhi kualitas
hidup dan beban
• Perubahan warna kulit [1,2]. ekonomi .

4
 Patologi Pembentukkan Thrombus : TRIAD Virchow’s

Gangguan Koagulasi
•Terdapat ketidakseimbangan faktor
koagulasi karena kelainan molekuler genetik
• Terdapat tiga hal yang dan/atau didapat

berperan dalam proses

Gangguan Aliran Darah
terjadinya trombosis •mengganggu mekanisme aktivitas faktor

(Virchow’s Triad): pembekuan darah sehingga memudahkan

terbentuknya trombosis.

Kerusakan Endotel Pembuluh Darah

•Aktivasi sel endotel oleh sitokin yg dilepaskan
sebagai akibat kerusakan endotel jaringan

5
 MANAJEMEN TERKINI: ANTIKOAGULASI

• Rekomendasi Guideline terbaru American College of Chest Physicians

untuk DVT di proximal ekstremitas bawah :

• pemberian antikoagulasi oral awal dan dilanjutkan dengan antikoagulan

parenteral dengan unfractioned heparin, LMWH atau fondaparinux selama lima
hari atau sampai nilai International Normalized Ratio (INR ) 2,0 atau lebih selama
>24 jam [12].
• Jika onset pertama dan berulang tanpa pemicu  terapi antikoagulan diberikan
selama tiga bulan untuk pasien dengan risiko perdarahan tinggi dan terapi
antikoagulan yang diperpanjang untuk pasien dengan risiko pendarahan rendah
hingga sedang [12].

6
 MANAJEMEN TERKINI: ANTIKOAGULASI

• Kerusakan pada katup vena endotel  meningkatkan risiko

inkompetensi katup dan trombosis vena berulang lebih dari dua kali
lipat [9,17].
• Penyebab pasti kerusakan endotel  masih belum jelas, kemungkinan
inkompetensi katup disebabkan karena inflamasi dan re-kanalisasi.
• Jika kontraindikasi terhadap antikoagulan  penggunaan filter vena
cava inferior dianjurkan [12].
• Terapi adjuvant seperti trombektomi mekanik, CDT dan Trombolisis
Farmakomekanik (PMCT) dapat dilakukan untuk mengurangi beban
trombus dan mengembalikan aliran darah.

7
 TINJAUAN TEKNIK LISIS BEKUAN DARAH

1. Pembedahan Trombektomi untuk trombosis vena iliofemoral akut

pertama kali dilaporkan oleh Läwen, tahun 1937 [20] , kemudian
dilakukan secara luas di AS Pada 1960-an [21,22] .

Penulis meninjau 17 pasien yang telah menjalani trombektomi DVT akut lima tahun
sebelumnya.

Dilaporkan terdapat pembengkakan kaki pada 16 dari 17 pasien dan terdapat

inkompetensi katup di daerah yang terkena pada 15 dari 17 pasien.

• Kekurangan penelitian tsb:

• hanya 17 dari 34 peserta penelitianyang diwawancarai
• venografi dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang  tidak akurat menilai
inkompetensi katup
8
 A REVIEW OF CLOT LYSIS TECHNIQUES

2. Akhir 1960-an, uji coba trombolisis sistemik utk talaksana DVT

iliofemoral.

Pasien mendapatkan Urokinase IV , Streptokinase (SK) atau recombinant

tissue Plasminogen-Activator (rt-PA) selama tiga hingga tujuh hari.

trombolisis sistemik Dilaporkan lebih banyak menyelesaikan kasus bekuan

darah komplit maupun parsial.
50 - 70% pasien memiliki beberapa derajat lisis

Hasil  risiko perdarahan 13,2% dibandingkan dengan 3,5% pada pasien

yang diobati dengan heparin [25].

9
 Catheter-Directed Thrombolysis (CDT)

• CDT merupakan suatu tindakan memasukan agen Trombolitik secara

lokal melalui alat kateter langsung ke area trombus.

• Beberapa percobaan memberikan hasil yg baik, meskipun terdapat

resiko perdarahan yg ditimbulkan, hal tsb masih dapat diterima.

10
 Is the Management of Stasis Standing Still?

• Stasis aliran darah vena terjadi bila aliran darah melambat. Dalam
keadaan normal Aliran darah bergerak secara laminer.

terjadi trombosis lokal

platelet kontak
mekanisme aliran dan adhesi leukosit
STASIS VENA dengan endotelium 
darah terganggu
agregasi platelet

11
 APAKAH MANAJEMEN STASIS MASIH BERTAHAN?

• Mengingat stasis sebagai salah satu penyebab pembentukan

trombus, maka pencegahan pembentukan trombus dan re-trombosis
post-clot clereance sangatlah penting.

• Dengan cara  meningkatkan aliran darah dengan membangun

fistula arteriovenosa sementara (AVF) distal pada target.

12
 FISTULA ARTERIOVENOSA DAN ILIOFEMORAL DVT

• 2 Dekade setelah Beberapa center di Eropa melanjutkan

pembedahan thrombectomy pada DVT iliofemoral akut [40-45], 
saat ini tampak beberapa perubahan besar pencitraan non-invasif;
• Kateter Fogarty
• Kombinasi AVF sementara dengan trombektomi;
• Venografi intra-operatif;
• Antikoagulasi pasca-operasi

Juhan et al. dalam study non-randomised [46] meninjau 77 ekstremitas bawah setelah
thrombectomy pembedahan dan AVF Sementara untuk DVT fase akut

 84% patensi pembuluh darah dengan valvular competence 80% pada 5 tahun, turun
menjadi 56% pada 10 tahun.
13
 FISTULA ARTERIOVENOSA DAN ILIOFEMORAL DVT

Plate et al. [47]  (Randomised study comparing surgical thrombectomy/

temporary AVF and conventional anticoagulation treatment with anticoagulation
alone)

• Memfollow up sebanyak 30 Pasien post operatif 10 tahun yll.

• Pembengkakan kaki terjadi pada 6 Px (46%), & 1 Px (8%) mengalami
ulserasi extremitas bawah, dibandingkan dengan 12 (71%) and 3
(18%) Px masing-masing pada kelompok konvensional  tidak
menunjukan nilai yang signifikan
Dalam penelitian yang sama, angiografi radionuklida  vena iliaka lebih sering tersumbat setelah
pengobatan konservatif (59%) dibandingkan intervensi bedah (17%) (p <0,05). Para peneliti
menyimpulkan, trombektomi vena meningkatkan patensi dan berpotensi mengurangi refluks vena dan
post trombotic squele.
14
 mengevaluasi 17 Px setelah dilakukan tindakan
trombektomi vena dikombinasikan dengan AVF Sementara
Swedenborg
–
dkk. [41]

•Operasi tidak berhasil pada 2 pasien yang memiliki oklusi

kronik pada vena iliaka.
•Dalam tiga bulan, 14 pasien memiliki vena iliaka yang
paten.
•Setelah di follow up selama 38 bulan, 8 pasien memiliki
vena iliaka paten, 8 mengalami rekonstitusi parsial, dan 3
mengalami sumbatan vena iliaka. 15
 30 Pasien dievaluasi post venous- thrombectomy dengan AVF
sementara oleh Meissner [48].

• Dalam penelitian ini, AVF sementara ditutup 8 hingga 12 minggu

setelah pembuatan.
• 3 pasien meninggal pada awal periode pasca-operasi:
• 1 pasien mengalami syok kardiogenik sekunder akibat infark miokard masif
• 2 pasien mengalami syok septik.
• 27 Pasien , patensi vena iliofemoral tercapai selama operasi, dan tidak ada
pasien yang memiliki tanda-tanda re-trombosis dalam 30 hari.
• satu tahun setelah penutupan pasca-fistula, 16 pasien mngalami pembengkakan
kaki, namun tidak ada pasien yang mengalami ulserasi atau re-trombosis.

16
 In SUMMARY….

• Penggunaan AVF sementara dengan trombektomi masih kurang baik

bersamaan dengan thrombectomy pembedahan.
• Dalam era solusi hibrid, AVF sementara dapat bermanfaat apabila
digunakan kombinasi dengan CDT / PMCT untuk meminimalkan
potensi re-trombosis.

17
 TEKNIK PEMBEDAHAN
FISTULA ARTERIO-VENOSA:

Sebuah AVF dapat dibuat dengan anastomosis end-to-side

menggunakan ujung proksimal vena saphena atau cabang proksimal
besar vena saphena yang dianastomosis ke sisi proksimal arteri
femoral superfisial atau profunda femoris dengan anastomosis
dibatasi pada diameter 3,5-4,0 mm[49].
Bungkus polyethylene atau silastic dapat ditempatkan di sekitar AVF
saphena
jahitan monofilamen dilingkarkan di sekitar vena yang dibungkus
Kemudian dipotong kira-kira sisa 2 cm di jaringan subkutan untuk
guiding diseksi nantinya jika penutupan AVF diperlukan.

18
• Sebagian besar pasien tidak memerlukan penutupan AVF.

• Jika diperlukan, penutupan biasanya dilakukan setelah 4-8 minggu

[46,47]. Tekanan vena femoralis diukur sebelum dan sesudah AVF
dibuka dan tekanannya tidak boleh meningkat.

• Dalam kasus peningkatan tekanan, AVF harus dibatasi untuk

menurunkan aliran dan menormalkan tekanan [53] atau bahkan
diikat untuk mencegah hipertensi vena iatrogenik.

19
 KESIMPULAN

• Teknik menghilangkan bekuan darah, seperti pembedahan

trombektomi dan trombolisis, telah terbukti lebih unggul daripada
terapi antikoagulan saja, yang mengakibatkan penurunan angka
sindrom pasca thrombosis dan kekambuhan DVT

• AVF Sementara bermanfaat bila digunakan dalam kombinasi dengan

terapi antikoagulan dan CDT atau PMCT

• AVF sementara  teknik sederhana, risiko minimal kepada pasien,

dan potensi besar untuk mencegah re-thrombosis dan PTS.

20
TERIMA KASIH

21