Case Report Session

Perseptor : Anggiat Silaen, dr. Sp.BS

Atih Novia Apriliani
Elga Al Rezna
Farida Adiningrum
Kuheinderan
Lilis Ariska
Mazliah
M R Fadil
Novana N
Renita Dewi S
Stella
Wigmar Nadia
Identitas pasien
Nama : Tn. D.
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran
Anamnesis Khusus:
±4 jam SMRS, pasien ditemukan tidak sadarkan
diri di aspal dengan kenderaan motor berada di
sampingnya, ditemukan oleh warga, ditemukan dengan
helm pasien di daerah Cipapat. Terdapat riwayat pingsan
dan terdapat perdarahan dari telinga pasien. Riwayat
muntah disangkal, riwayat perdarahan dari mulut dan
hidung disangkal. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Cahya
Kawaluyaan dan dilakukan CT Scan kepala, pasien
kemudian dirujuk ke IGD RSHS dengan menggunakan
ambulans tanpa bantuan paramedic.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : afebris
Interna
Kepala : Pupil bulat, isokor, Ø RLO 3 mm/3 mm, Rangsang cahaya
direk/ indirek: +/+
Leher : JVP tak meningkat, KGB Tidak teraba
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Bunyi jantung murni reguler
Paru-paru : VBS, sonor, kiri = kanan, normal
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal
Hepar dan lien : tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, Edema -/-
 Status Neurologis
1. Kesadaran 3. Saraf Otak
GCS : Mata : 3 N. I :
Gerakan : 5 Pembauan : sulit dinilai
Suara : 2
N. II :
2.Tanda rangsang meningen Visus :ODS : sulit dinilai
Kaku kuduk : tidak ada Fundus : tidak dilakukan
Brudzinsky I : tidak ada
N. III, IV, VI :
Brudzinsky II : tidak ada
Ptosis : Sulit dinilai
Kernig : tidak ada Strabismus : Sulit dinilai
Laseque : tidak ada Nistagmus : Sulit dinilai
GBM : Sulit dinilai
Pupil : Bulat, isokor
Ø RLO 3 mm/3 mm
Rangsang cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
 Status Neurologis N. VIII :
N. Cochlearis : sulit dinilai
N. V: N. Vestibularis : sulit dinilai

Sensorik:
N. IX, X :
Rasa raba, nyeri, suhu: sulit dinilai
Suara : Sulit dinilai
Motorik:
Kontraksi palatum : Sulit dinilai
M. masseter dan M. temporalis : sulit
dinilai Menelan : Sulit dinilai

Refleks kornea: sulit dinilai

N. XI :
Angkat bahu : sulit dinilai
N VII:
Melihat ke kiri dan kanan: sulit dinilai
Angkat alis mata : Sulit dinilai
N. XII :
Sudut mulut : Sulit dinilai
Keluarkan lidah : Sulit dinilai
Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : Atrofi : Sulit dinilai
sulit dinilai
Kontraksi fibrilair : Sulit dinilai
Gerakan patologis: Sulit dinilai
Tremor : Sulit dinilai
05/04/2018
Status Neurologis
Motorik
Atrofi : sulit dinilai
Fasikulasi : sulit dinilai
Kekakuan otot : sulit dinilai
Tonus otot : sulit dinilai
Gerakan involunter : sulit dinilai

Sensibilitas
Permukaan :
Rasa raba, nyeri, suhu : sulit dinilai

Dalam :
Arah gerak , rasa tulisan, vibrasi : sulit dinilai
Stereognosi : sulit dinilai
Dermografi : sulit dinilai
Romberg test : sulit dinilai
05/04/2018
 Koordinasi
- Tes telunjuk hidung : sulit dinilai
- Tes tumit lutut : sulit dinilai
- Ataksia : sulit dinilai
 Saraf Vegetatif
- Miksi : (+)
- Defekasi : (+)
 Refleks Fisiologis
- Biseps : +/+
- Triseps : +/+
- KPR : +/+
- APR : +/+
 Refleks Patologis
- Hoffman Tromner : -/-
- Babinsky : -/-
 USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Laboratorium:
 Darah:
 Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
 Ureum, Kreatinin,
 Elektrolit Na, K,
 SGOT, SGPT,
 PT, aPTT,
 GDS
 AGD
 Urinalisis
2. Pemeriksaan Radiologis:
 Foto Polos Schedel AP – Lateral
 Foto Polos Cervical Lateral
 Foto Polos Thoraks AP
 CT-Scan Kepala
 Labs Result
Labs Result Labs Result Labs Result
pH 7,361*
Hb 12,2 Na/K 141/3,9
pT 11,5 pCO2 38,6*
Ht 38 Ur/Cr 20/0,95
PO2 88,0*
aPTT 24,3
L 19.800 RBG 103
HCO3 21,4*

Tr 302.000 INR 1,06 OT/PT 91/176 BE -3,7*

Sat O2 100%*
Pemeriksaan Radiologis

 Foto Thoraks AP
Kesan
 Within nomal limit
Pemeriksaan Radiologis
CT Scan Kepala
Hyperdense convex
shape at left
temporoparietalis
 Diagnosis Akhir
Moderate Head Injury + Epidural Hemorrhage at left temporoparietalis +
Intoksikasi Alkohol
PENATALAKSANAAN
 IGD 02 April 2018 Jam
tiba: 03.25 Alat medis:
 Tindakan :
 Memasang monitor IV cateter No.20
 Restrain oksigen dengan
Non-rebreathing mask NGT No.18
 Infus NaCl 0,9%
Kateter urin No. 16
 Observasi keadaan pasien
 Injeksi diazepam Oksigen lengkap
 DC
 NGT

05/04/2018
Timeline Penatalaksanaan
02 April 2018 02 April 2018 03 April 2018

• Pukul 11.30: • Pukul 18.20: • Pukul 00.30

• Omeprazole • Asam • Manitol 4x150
1x1 gram traneksamat • Asam
• Pukul 16.30: 3x500 mg traneksamat
• Diazepam 2 • Vit. K 3x1 IV 3x500 mg
amp • Ketorolac 2x1 • Pukul 02.20
IV • Vit.K
• Ranitidine • Pukul 06.20
2X1 IV • Ketorolac 2x1
• Pukul 18.30: IV
• Ceftriaxone • Ranitidine
2x 1 gram 2X1 IV
• Manitol 4x150 • Ceftriaxone
2x1 gram
05/04/2018
Rencana Tindakan
 Diperlukan operasi buka tulang tengkorak kepala atau
Craniotomy. Keluarga sedang berunding.

05/04/2018
Anatomi Skull (cranium)
 SKULL

CALVARIA
NEUROCRANIUM VISCEROCRANIUM
8 Bones CRANIAL 15 irregular bones

BASE

SINGULAR PAIRS
SINGULAR PAIRS
- MAXILLAE
- INFERIOR
NASAL
- MANDIBLE CONCHAE
- FRONTAL - ETHMOID - ZYGOMAT
- OCCIPITAL - TEMPORAL - VOMER IC
- SPHENOIDAL - PARIETAL - PALATINE
- ETHMOIDAL - NASAL
- LACRIMAL
BONE
 NEUROCRANIUM

CRANIAL
CALVARIA
BASE

3 LARGE
DEPRESSION

- ANTERIOR
FOSSA
- MIDDLE
FOSSA
- POSTERIOR
FOSSA
Fracture of calvaria
1. Depressed fracture
2. Linear fracture
3. Comminuted fracture
4. Countercoup (counterblow) fracture
 Little Suture
Suture - Sphenoparietal
suture
Main Suture - Sphenosquamous
- Coronal suture suture
- Sagital suture - Parietomastoid
- Squamosa suture
suture
- Lambdoid - Occipitomastoid
suture suture

Frontal suture  pada saat kecil, pada usia

3-9 bulan akan menutup, kalau ada sisanya
(remnant) disebut metopic suture
• Maximum score is 15
• a score of <7 severe trauma
and a poor clinical state
• 8 -12 moderate injury.
• >12 mild injury.
Lucid Interval
 Lucid interval: fase sadar diantara dua periode tidak
sadar yang terjadi setelah trauma kepala
 Menunjukan terjadinya epidural hematoma
Traumatidak sadar sadartidak sadar
Monro-Kelliedoctrine
 The Monro-Kelliedoctrine “states that the cranial vault is
a rigid structure, and therefore, the total volume of the
contents determines ICP.”

Merupakan keadaan ruang kranial yang tetap secara

struktur dan juga volume dari konten yang mengisinya.

Sehingga apabila terdapat sebuah masa maupun cairan

berlebih dapat meningkatkan tekanan intrakranial
Tanda-tanda Tekanan Intrakranial
Normal ICP adalah 4-14mmhg
Monro - kellie menyatakan bahwa cranium memiliki
struktur yang kaku dan total bolume dari content yang
ada pada cranium bisa menentukan ICP
3 content yang ada pada cranium : otak,darah dan CSF
A) Otak dapat membesar karena traumatic brain injury
(TBI),stroke
B) Volume darah dapat meningkat dan menyebabkan
pembentukan hematom contohnya pada pasien
hypoventilating
C) CSF dapat menibgkat pada pasien hydrocephalus
Tumor dan abscess juga bisa meningkatkan ICP
Pasien dengan ICP atau intracranial hypertention memiliki
keluhan :
1. Sakit kepala
2. Mual
3. Muntah
4. Rasa mengantuk
5. Papilledem
6. Bradycardia, irregular respirasi (cushing)
Tanda-tanda mati batang otak
1. Tidak ada respon motorik
2. Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
3. Tidak ada reflek kornea
4. Tidak ada refleks oculovestibular
5. Refleks oculocephalic (doll’s eye phemomenon)
6. Tidak ada refleks faringeal (gag reflex)
7. Tidak ada reflex laringeal (cough reflex)
8. Tes apnea
 PRIMARY SURVEY
A : Airway, dengan kontrol servikal
 Jalan nafas
 Curiga fraktur servikal/ datang dengan multiple trauma : collar
neck
B : Breathing, dengan ventilasi yang adekuat
 Inspeksi : ekspansi pernafasan, RR, bentuk dan gerak dada
 Perkusi
 Auskultasi : apakah udara masuk ke dalam paru-paru
C : Circulation, dengan kontrol perdarahan
 Nadi : normovolemi/hipovolemik
 Perdarahan eksternal : penekanan pada luka
D : Disability
 Tingkat kesadaran, ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya,
paresa
 Tingkat kesadaran : A(alert), V(verbal), P (Pain), U (Unresponsive)
E : Exposure
 SECONDARY SURVEY
 Head to toe examination
 Reevaluasi tanda vital
 Pemeriksaan neurologis lengkap
 GCS apabila belum dilakukan
 Foto xray
Terimakasih.