LUH DITA YULIANDINA

N111 17 043
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. R
 Jenis kelamin : Perempuan
 Usia : 45 tahun
 Alamat : Desa Balamoa
Kec.Dolo Barat
 Status pernikahan : Sudah Menikah
 Pendidikan terakhir : SD
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Kristen
 Tanggal masuk RS : 3 Oktober 2017
 Tempat Pemeriksaan : Bangsal Langsat
RIWAYAT PSIKIATRI
 Keluhan utama
Gelisah
 Riwayat Gangguan Sekarang
 Pasien wanita umur 45 tahun datang ke IGD RSD Madani diantar
oleh anaknya dengan keluhan gelisah sudah sejak 5 hari, banyak
bicara, sering memarahi orang lain, susah tidur, berbicara sendiri,
pasien selalu merasa curiga ada yang mengganggu anaknya dan
memikirkan banyak hal. Pasien sudah dirawat di rumah sakit Madani
dari tahun 2007 dan sudah sering dirawat dirumah sakit Madani karena
pasien putus obat dan tidak rutin meminum obatnya. Terakhir kali
pasien dirawat pada tanggal 12 januari 2017 dikarenakan putus obat
dan tidak rutin meminum obatnya. Dan dengan keluhan mengamuk,
sering marah-marah, suka mondar mandir, insomnia dan pasien sering
mendengar bisikan-bisikan juga sering melihat adanya malaikat dan
juga Tuhan Yesus serta melihat ada gerbang Surga dan Neraka .
 Ketika ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan jelas dan
sudah mulai tenang. Pasien banyak berbicara dan menyanyi
sepanjang sehari. Ketika ditanya pasien mengatakan bahwa sudah
tidak lagi mendengar bisikan-bisikan tapi masih suka melihat adanya
malaikat dan juga pintu Surga.
 Hendaya/Disfungsi
 Hendaya Sosial (+)
 Hendaya Pekerjaan (+)
 Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

 Faktor Stressor Psikososial

masalah dengan ekonomi dan keluarganya seperti memikirkan biaya kuliah anaknya dan
mencurigai suaminya berselingkuh.

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit/gangguan sebelumnya.

Pasien sudah dirawat di rumah sakit dari tahun 2007

Riwayat Gangguan Sebelumnya

 Gangguan emosional atau mental (+)
 Gangguan Jiwa sebelumnya (+)
 Infeksi Berat (-)
 Penggunaan obat/NAPZA (-)
 Alkohol (-)
 Merokok (-)
 Gangguan neurologi:
○ Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)
 Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

 Pasien lahir tanggal 6 juni 1972 di desa matikole. Pasien lahir dirumahnya di
matikole.

 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)

 Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Pasien tinggal bersama kedua
orang tuanya.

 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

 Pasien mulai bersekolah disekolah dasar namun tidak melanjutkan kejenjang
SMP Pasien tumbuh dengan baik dan Mempunyai banyak teman serta bergaul baik
dengan teman-temannya.

 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)

 Pasien menikah saat masih usia 14 tahun. Dan memiliki anak pertama ketika
pasien berumur 15 tahun. Orang tua pasien meninggal saat pasien masih berusia 14
tahun. Pasien adalah anak yang aktif dalam bidang kerohanian dan sering pergi ke
Gereja. Pasien adalah orang yang senang bergaul dan memiliki hubungan baik dengan
keluarga dan juga tetangganya.
 Riwayat Kehidupan Keluarga
 Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Oarang tua pasien meninggal saat usia
14 tahun. Pasien memiliki 6 orang anak dan 3 orang cucu. Pasien tinggal bersama
suami dan 3 orang anaknya. hubungan dengan suami dan anaknya baik namun pasien
mencurigai bahwa suaminya berselingkuh. Dalam keluarga pasien tidak yang
mengalami gangguan jiwa.

 Situasi Sekarang
 Pasien tinggal bersama suami dan juga ke tiga anaknya. Pasien keadaanya sudah
mulai tenang dan sudah bisa dipulangkan. Pasien mengaku sudah tidak lagi
mendengar bisikan-bisikan namun masih sering melihat adanya malaikat dan Tuhan
Yesus serta ada pintu Surga dan Neraka. Pasien mengaku suka lupa meminum
obatnya jika berada dirumah.

 Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

 Pasien merasa dirinya sakit namun pasien tidak rutin meminum obatnya.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
 Penampilan : Seorang wanita usia 45
tahun, wajahnya sesuai dengan umur,
Pasien mengenakan baju ungu celana
hitam pendek, warna kulit sawo matang
dan perawatan diri baik.
 Kesadaran : Compos mentis.
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
 Pembicaraan : Spontan, jelas dan
intonasinya lancar.
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.
KEADAAN AFEKTIF
 Mood : Euforia
 Afek : Hipertimia
 Empati : Tidak dapat diraba rasakan
FUNGSI INTELEKTUAL
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
 Sesuai dengan pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi :
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik
 Daya ingat
 Jangka Pendek : Baik
 Segera (immediate memory) : Baik
 Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : Menyanyi
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
GANGGUAN PRESEPSI
 Halusinasi : Visual berupa
melihat adanya Tuhan Yesus dan pintu
Neraka juga Surga dan auditori berupa
mendengar bisikan-bisikan.
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
PROSES BERPIKIR
 Arus Pikiran
 Produktivitas : Cukup
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada

 Isi Pikiran
 Preokupasi : Tidak ada
 Gangguan isi pikir : Tidak ada
 Pengendalian Impuls : Baik, pasien tampak tenang
ketika diwawancara.

 Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

 Tilikan (Insight)
 Derajat II: ambivalensi terhadap penyakitnya.

 Taraf Dapat Dipercaya

 Dapat dipercaya.
PEMERIKSAAN FISIK
○ Tekanan Darah : 110/80mmhg
○ Denyut Nadi : 72x/m
○ Suhu : 36,7
○ Pernapasan : 18x/m
○ Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephali
○ Leher : Pembesaran KGB (-/-)
○ Dada : Jantung : dalam batas normal
 Paru : Bunyi paru : vesikuler(+/+),Rh (-/-),wh(-/-)
 Perut : Datar, ikut gerakan nafas, tidak ada pembesaran hati dan limpa.
 Anggota gerak : Agitas(+), akral hangat , edema (-), trauma (-)

 Status lokalis :
 GCS : E4V5M6 (15)

 Status Neurologis :
 Meningeal sign : (-)
 Refleks patologis : (-/-)
 Refleks fisiologis : (+)
 Hasil pemeriksaan nervus cranialis : Normal
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Koordinasi gait keseimbangan ( fungsi cerebellum ) : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)
 Vegetative : (-)
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
 Pasien wanita umur 45 tahun datang ke IGD RSD Madani diantar
oleh anaknya dengan keluhan gelisah sudah sejak 5 hari, banyak
bicara, sering memarahi orang lain, susah tidur, berbicara sendiri,
pasien selalu merasa curiga ada yang mengganggu anaknya dan
memikirkan banyak hal. Pasien sudah dirawat di rumah sakit Madani
dari tahun 2007 dan sudah sering dirawat dirumah sakit Madani karena
pasien putus obat dan tidak rutin meminum obatnya. Terakhir kali
pasien dirawat pada tanggal 12 januari 2017 dikarenakan putus obat
dan tidak rutin meminum obatnya. Dan dengan keluhan mengamuk,
sering marah-marah, suka mondar mandir, insomnia dan pasien sering
mendengar bisikan-bisikan juga sering melihat adanya malaikat dan
juga Tuhan Yesus serta melihat ada gerbang Surga dan Neraka .
 Moodnya euforia dan afeknya hipertimia, terdapat gangguan
persepsi( halusinasi berupa pasien mengaku melihat adanya malaikat
dan Tuhan Yesus serta melihat ada pintu Surga dan Neraka, tilikan
derajat II dan dapat dipercaya.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna berupa sulit tidur,
mengamuk dan berbicara sendiri. Sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan
menimbulkan disabilitas berupa terganggunya melakukan pekerjaan harian pasien
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu terdapat halusinasi
visual dan auditori dimana pasien melihat bayangan dan mendengarkan bisikan,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak ditemukan
adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan
gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Organik
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan psikotik. Pasien juga memiliki halusinasi visual, auditorik dan gaduh-gelisah.
Pasien sudah mengalami keluhan ini dari tahun 2007 atau sudah sekitar 10 tahun yang
lalu. Berdasarkan PPDGJ III, diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
 Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien tidak memiliki kriteria diagnostic
skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik dan skizofrenia katatonik. Sehingga
pasien didiagnosis Skizofrenia Yang Tak Tergolongkan.
 Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
 Aksis III
Tidak ada diagnosis.
 Aksis IV
Family support group.
 Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of
Functioning (GAF) Scale pada 60-51: gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang
 DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
 Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga pasien memerlukan psikofarmakoterapi.

 Psikologik
 Ditemukan adanya gejala psikotik sehingga pasien
membutuhkan psikoterapi.

 Sosiologik
 Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,
pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga
perlu dilakukan sosioterapi.
 RENCANA TERAPI
Farmakologi
 Haloperidol 5mg (2x1)
Perencanaan Terapi Supportif
PROGNOSIS
Dubia ad Malam
 Merupakan penyakit kronis yang
berlangsung sudah bertahun-tahun
 Ketidak patuhan terhadap minum obat
 Pengobatan dan perawtan tidak
terkontrol
PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

 Menurut PPDGJ-III pedoman skizofrenia harus ada

sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas):
 - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang
atau begema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi
pikiran ulang, walaupun isinya sama, namun kualitasnya
berbeda; atau
 - Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang
asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion)
atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar
dirinya (withdrawal) dan
 - Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar
sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.
 - delusion of control = waham tentang dirinya
dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari
luar, atau
 - delusion of influence = waham tentang
dirinya dipengaruhi oleh kekuatan tertentu dari
luar
 - delusion of passivity = waham tentang
dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
suatu kekuatan dari luar
 - delusional perception = pengalaman inderawi
yang tak wajar yang bermakna sangat khas
bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat
 . halusinasi auditorik :
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus
menerus terhadap perilaku pasien, atau
- mediskusikan perihal pasien diantar merka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara), atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu
bagian tubuh
 waham-waham menetap lainnya yang menurut
budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu
yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama,
atau politik tertentu atau kekuatan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu
mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhluk asing di dunia lain).
 Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang
harus selalu ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja ,
apabila disertai baik oleh waham yang mengambang
maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan terus menerus.

Arus pikiran yang terputus (break) atau yang

mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat
inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.
 Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
 Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang
jarang dan respons emosional yang menumpul tidak
wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri
dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial,
tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.
Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih
(tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
 FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan
perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan
kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.