NYERI

Syafruddin Gaus, Ph.D, Sp.An

Bagian Anestesiologi,Terapi Intensif dan

Manajemen Nyeri
Fakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin
 Nyeri
TIU:
• Mengetahui mekanisme nyeri secara
umum
TIK:
• Mengenal perbedaan mekanisme nyeri
akut, kronik dan kanker
• Mengetahui cara pengelolaan nyeri dari
ketiga macam nyeri tersebut diatas
Pain
 Peripheral pain
 Central pain
 Nociceptive pain
 Non-nociceptive pain or
neuropathic pain

 Acute pain
 Chronic pain
 Cancer pain
 Headache

 Mild
 Moderate
 Severe
Descartes (17th Century)

First ideas….

Pain was faithfully transmitted

from periphery to brain
A pure stimulus response relationship
“an alarm bell ringing in a bell tower”
 Definisi Nyeri
IASP (International Association for the Study of Pain) 1979
defined pain as :
A Definition “an unpleasant sensory and emotional
of Pain
experience associated with actual or
H. Merskey
by John D.Loeser, M.D.

potential tissue damage or described in

term of such damage”.

Nyeri adalah sensori (rasa indrawi) dan

pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan
jaringan yang nyata atau yang berpotensi
rusak, atau tergambarkan seperti itu.
 Dari Definisi Tersebut…
1. Unsur utama yang harus ada untuk disebut nyeri
adalah rasa tidak menyenangkan
2. Persepsi nyeri sangat bersifat subyektif yang
ditentukan oleh pengalaman dan status emosional
3. Nyeri terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang
nyata (actual tissue damage) disebut sebagai nyeri akut
(nyeri nosisepsi)
4. Nyeri dapat terjadi oleh suatu rangsang yang cukup
kuat yang berpotensi merusak jaringan (potential tissue
damage) disebut sebagai nyeri fisiologik, berfungsi
untuk membangkitkan refleks penghindar (withdrawal
reflex)
5. Nyeri dapat juga dirasakan tanpa adanya kerusakan
jaringan tetapi tergambarkan seolah-olah terjadi
kerusakan jaringan (described in term of such
damage), disebut sebagai nyeri kronik
 Persepsi Nyeri Sangat Subyektif

Dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu:

1. Latar belakang pendidikan
2. Budaya
3. Emosional
4. Makna/ arti dari suatu trauma
5. dsb
 Pembagian Nyeri
• Menurut perjalanan/ penyebabnya
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik
3. Nyeri kanker
• Menurut ada/ tidaknya nosisepsi
1. Nyeri nosiseptif
• Nyeri somatik
• Nyeri viseral
2. Nyeri non-nosiseptif
• Nyeri neuropatik
• Menurut gambaran kliniknya
1. Nyeri fisiologik
2. Nyeri patologik (nyeri klinik)
 Mekanisme Nyeri Akut
(Nyeri Nosisepsi)
• Antara suatu rangsang kuat (noxious stimulus)
sampai dirasakan sebagai nyeri, terdapat 4 rangkaian
peristiwa elektrofisiologik yang jelas.
• Keempat peristiwa elektrofisiologik tersebut adalah:
1. Transduksi
2. Transmisi
3. Modulasi, dan
4. Persepsi
• Seluruh rangkaian ini disebut sebagai suatu nosisepsi
(nociception)
• Nyeri akibat adanya nosisepsi disebut sebagai nyeri
nosisepsi
 TRANSDUCTION
Transduksi
Adalah proses dimana Mechanical
Pressure
suatu rangsang nyeri
(noxious stimuli)
diubah menjadi suatu Heat
aktifitas listrik pada
ujung-ujung saraf
sensoris.
Chemical
 Transmission

Transmisi
Adalah proses
perambatan suatu
impuls nyeri melalui
serabut saraf sensoris
menyusul proses
transduksi.
Modulasi Modulation
Merupakan interaksi antara
sistem analgesik endogen
(endogen opioid,
seretonergik dan
noradrenergik) dengan input
nyeri yang masuk ke kornu
posterior.
Kornu posterior merupakan
“GATE” that can be closed
by endogeneous analgesia.
(Gate Controlled Theory)
Persepsi Perception
Adalah hasil akhir
dari proses interaksi Pain
Perception
Brain
yang kompleks dan
unik yang dimulai
dari transduksi,
transmisi & modulasi
yang menghasilkan
persepsi nyeri yang
amat subyektif
 “GATE CONTROLLED THEORY”
MELZACK & WALL, 1965

Brain

GATE CONTROL SYSTEM

Aβ

+
-
+ ACTION
SG DHN SYSTEM
- - +

THE BEGINING OF MODULATION

 The Pain Pathway
Pain Perception
Brain

Dorsal Root Dorsal Horn

Ganglion

Spinal Cord
Nociceptor Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Fields HL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.
 Nyeri Akut
• Perdefinisi, menurut Federation of State Medical
Boards of the United States, acute pain is the normal,
predicted physiological response to an adverse
chemical, thermal or mechanical stimulus, associated
with surgery, trauma and acute illness.
(Nyeri akut adalah respon fisiologik normal yang dapat
diramalkan terhadap rangsangan kimiawi, suhu atau mekanik
menyusul suatu pembedahan, trauma dan penyakit akut.)
• Dengan kata lain nyeri akut adalah nyeri yang terjadi
akibat adanya suatu nosisepsi (kerusakan jaringan/
perlukaan/ inflamasi)
• Nyeri diharapkan hilang seirama dengan proses
penyembuhan
• Prototipe nyeri akut adalah nyeri pasca bedah
 Dampak Suatu Pembedahan
Pembedahan menimbulkan efek bifasik pada tubuh manusia
1. Selama pembedahan, terjadi trauma jaringan yang
memproduksi sejumlah input nosiseptif
2. Setelah pembedahan, terjadi respon inflamasi yang juga
memberikan input noksius

Pembedahan

•Kerusakan jaringan Input Nyeri

•Inflamasi jaringan nosiseptif
Tipe Nyeri Pasca Pembedahan
Tipe nyeri pascabedah adalah:
 Nyeri nosiseptif
– Nyeri somatik
– Nyeri viseral
Jika tidak ditangani secara baik atau saraf
menjadi cedera, hal tersebut bisa berkembang
menjadi nyeri kronik (1-2%)
 Nyeri non nosiseptif atau
“Neuropathic pain”
Karakteristik atau Gambaran klinik
Nyeri Pascabedah

• ALLODYNIA
• HYPERALGESIA
• PROLONGED PAIN
• REFERRED PAIN

PATHOLOGICAL PAIN
(CLINICAL PAIN)
 Sensitization
10

8 Hyperalgesia Normal
Pain
Pain Intensity

Response
6 Injury
Allodynia
Hyperalgesia—
4 heightened sense of
pain to noxious stimuli
2 Allodynia—pain
resulting from normally
painless stimuli
0

Stimulus Intensity

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

Bagaimana Menjelaskan Gambaran
Klinik Tersebut…
• Setelah pembedahan terjadi kerusakan
jaringan atau inflamasi jaringan.
• Kedua peristiwa ini menimbulkan
perubahan pada susunan saraf, baik di
perifer maupun di sentral

 Sensitisasi perifer
 Sensitisasi sentral
Mekanisme Sensitisasi Perifer
 Sensitisasi Perifer
Tissue Damage Inflammation Sympathetic Terminals

Sensitizing “Soup”
Hydrogen ion Histamine Purines Leucotrine
Norepinephrine Potassium ion Cytokines Nerve Growth Factor
Bradykinin Prostaglandins 5-HT Neuropeptides

High Treshold Nociceptor

Transduction Sensitivity Primary Hyperalgesia

Low Treshold ‘Nociceptor’

 Mekanisme Sensitisasi Sentral
Tachykinin (Substance P, Neurokinin A)
Neuron presinaps Glutamate

Ca2+ Na+ Na+/Ca2+

NK1 NK2 AMPA NMDA

Mg2+
G G
Na+
Ca2+ Ca2+
Depolarisasi
Hiperalgesia sekunder /
Allodynia
Protein Kinase C
Neuron postsinaps
Central sensitization
Prinsip Pengelolaan Nyeri Pascabedah
• Mencegah atau meminimalkan terjadinya
sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral
• Sensitisasi perifer dapat ditekan dengan:
– Local anesthetics
– NSAIDs (COX1 or COX2)
• Sensitisasi sentral dapat ditekan dengan:
– Opioid (morfin, petidin, fentanil)
–  agonist (tramadol)
• Kombinasi keduanya (balans analgesia)
– NSAIDs + opioid  synergism
• Mengurangi dosis  analgesia optimal
– Mengurangi efek samping
– Mengurangi sedasi
– Mengurangi mual dan muntah
The Differences Between COX-1 and COX-2

ARACHIDONATE

COX-1 COX-2

prostaglandins prostaglandins

• “Constitutive” • “Inducible”
• Expressed: • Expressed:
– GI mucosa – Site of injury
– Kidneys – CNS
– Platelets
– Vascular
endothelium
 Prinsip Dasar Pengelolaan Nyeri Akut

Perception

Ascendent Pathways Descendent Pathways

Glutamate
Substance P

Transduction AMPAr + “Wind Up”

H+, K+, PG, NMDAr
BK, 5HT, Hist, NKr
etc _
Opioid (, , )
Peripheral Sensitization -agonist (Tramadol)
Local anesthetic
NSAIDs (COX1 or COX2)

Central Sensitization
 Nyeri Kronik
• Menurut IASP, pain that persists
beyond normal tissue healing time,
which assumed to be three months
• nyeri kronik adalah nyeri yang terjadi
setelah penyembuhan usai, disebabkan
oleh adanya cedera/ kerusakan saraf
• Contoh nyeri kronik adalah:
1. Phantom pain
2. Herpes Zoster
3. Trigeminal neuralgia
4. Neuropathic pain
 Etiologi, Mekanisme dan Gejala
Syndrome Neuropathic Pain
Neuropathic pain

Stimulus- Stimulus-
Symptoms independent pain evoked pain

Pathophysiology Mechanisms

Metabolic Traumatic
Ischemic Toxic
Etiology Hereditary Infectious
Compression Immune-mediated
 Mekanisme Terjadinya Nyeri Neuropatik
Fungsi sensorik normal
Ke otak
Sensasi
Noxious Nosiseptor nyeri
stimulus DHN

Fungsi sensorik setelah cedera saraf dengan spontaneous firing

sepanjang akson
Na channel

Tidak ada Sensasi

stimulus nyeri
-adrenoseptor

Fungsi sensorik setelah cedera saraf dengan spontaneous firing DHN

pada medulla spinalis

Tidak ada Sensasi

stimulus nyeri
Penanganan Nyeri Neuropatik

• Nyeri neuropatik tidak bisa diatasi dengan

obat-obat analgesik biasa (NSAIDs) karena
tidak ada lagi proses nosisepsi
• Obat-obat yang bisa digunakan adalah
– Antidepressan
– Antikonvulsan
– Blok saraf dengan local anesthetic
 Nyeri Kanker
Nyeri kanker adalah nyeri yang dirasakan oleh seorang penderita
kanker. Nyeri kanker merupakan suatu masalah yang sangat
kompleks yang merupakan akumulasi berbagai faktor yang
keseluruhannya disebut sebagai nyeri total

• Nyeri organik
• Nyeri psikologik
• Social-ekonomi, kultur and spiritual

Nyeri Total

Biopsychosocioculturospiritual
 Total Pain of Cancer Patients
Symptoms of debility Non-cancer pathology
Side-effects of theraphy Cancer

SOMATIC SOURCE
Loss of social position Bureaucratic bungling
Loss of job prestige and income Friends who do not visit
TOTAL
Loss of role in family DEPRESSION ANGER Delay in diagnosis
PAIN
Chronic fatigue and insomnia Unavailable doctors
Sense of helpessness Irritability
Disfigurement ANXIETY Therapeutic failure

Fear of hospital or nursing home Fear of pain

Worry about family Family finances
Fear of death Loss of dignity and bodily control
Spiritual unrest Uncertainty about future
WHO (1986)
 American Cancer Society (1988)
Neuropathic
Somatic or Mechanisms
Psychological
Visceral Disturbances
Nociception
Pain

Psychological Suffering Social/

State and Familial
Traits Functioning

Loss of
Work Financial
Concerns

Physical Fear
Disability Of Death
 Prevalensi Nyeri Kanker
• Tidak semua penderita kanker akan menderita
nyeri kanker sampai akhir hayatnya, namun
menurut WHO (1986)
• 70 % penderita kanker akan menderita nyeri
kanker pada akhir hayatnya
• Diperkirakan 4,5 juta penderita nyeri kanker
diseluruh duniadengan atau tanpa pengelolaan
nyeri yang adekuat.
• Di Indonesia diperkirakan sekitar 150.000
penderita nyeri kanker yang tidak memperoleh
pengelolaan nyeri secara adekuat.
• Ini merupakan masalah kesehatan nasional yang
perlu mendapat perhatian
Nyeri merupakan gejala yang paling ditakuti oleh seorang
penderita kanker
Tanpa pengelolaan nyeri yang adekuat, penderita nyeri
kanker akan mengalami:
• Tidak bisa tidur
• Tidak bisa malam
• Tidak bisa berkonsentrasi
• Tidak bisa kemana-mana
• Depressi
• Bunuh diri

Menurut Wisconsin (1985) nyeri merupakan penyebab

utama (69 %) rencana atau keinginan bunuh diri pada
penderita kanker.
 Penyebab Nyeri Kanker
1. Akibat langsung dari kankernya sendiri
• Penyebaran ke jaringan sekitarnya
• Metastasis organ viseral maupun tulang
• Penekanan saraf
• Peningkatan tekanan intrakranial
2. Akibat terapi kanker
• Pasca pembedahan
• Pasca kemoterapi
• Pasca radioterapi
3. Nyeri yang tidak ada hubungan dengan kanker
• Debilitas, nyeri miofasial , osteoporosis, herpes zoster
 Pembagian Nyeri Kanker
• Nyeri kanker dapat dibagi atas 2 kategori
1. Nyeri organik
2. Nyeri psikologik
• Nyeri Organik:
1. Nyeri nosiseptif
 Nyeri somatik
(kulit, otot, tulang dan jaringan lunak)
 Nyeri visceral
(organ thoraks dan abdomen)
2. Nyeri non nosiseptif
 nyeri neuropatik (deafferentiation pain) akibat
adanya penekanan dan kerusakan jaringan
saraf.
• Segala macam bentuk nyeri dapat ditemukan
pada seorang penderita nyeri kanker
 Strategi Penanganan Nyeri Kanker

• Menurut WHO, dikenal

sebagai three step ladder
• Yang pemberiannya
harus:
– By the mouth
– By the clock
– By the ladder
• Dimulai dari step ladder
I, diikuti step II dan III
 Untuk kasus-kasus tertentu,
blokade saraf dapat dilakukan
1. Neurolitic Block
- Alcohol 100 %
- Phenol glycerin 15 %
2. Epidural / Spinal opioid
3. Celiac Ganglion Block
4. Neural blockade
5. Etc.
 Psychological Disturbances of
Cancer patient
1. DENIAL
2. ANGER
3. DEPRESSION
4. BARGAINING
5. ACCEPTANCE

ELIZABETH ROOS