Rujukan Pasien

Gonorrheae
Rujukan Medis
Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab untuk
masalah kedokteran

Jenis Rujukan Medis : Rujukan Pasien

Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan
yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk
pelayanan tindak lanjut
 03 FasKes Tersier
Dokter Sub-Spesialis
Kasus yg sdh
didugakan dx
& rencana txnya 02 FasKes Sekunder
merupakan
pelayanan Dokter Spesialis
berulang
&hanya tersedia di
faskes tsb
01 FasKes Tk. Premier
(Puskesmas , Klinik atau Dokter
Keluarga)
Yth. Dokter Gigi : dr.. M Iqbal Rosada
Di RSU : Rs Fatmawati
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien : Alex
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
No. Telpon : 08576243512
Alamat Rumah : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Anamnesa :
a. Keluhan : BAK nyeri, lendir warna kekuningan dan timbul pagi hari

Diagnosa sementara : Uretritis gonococcal

Kasus : duh tubuh uretra

Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat antibiotik

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(dr.. M Iqbal Rosada)

No. SIP: P1277665509

Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju

Lembar 2 : Arsip Pengirim