TRANSLATE JURNAL

Efek Lidocaine Intravena Pada Kejadian

Spasme Laring Pasca Ekstubasi: Sebuah Uji
Acak Terkontrol Double-Blind dengan Plasebo
-- KHALID IBRAHIM ALJONAIEH

DISUSUN OLEH PEMBIMBING KLINIK

RAISHA TRIASARI DR. IMTIHANAH AMRI, M.KES, SP.AN
N 111 17 136
ABSTRAK

 Tujuan
- Penelitian ini bertujuan untuk menguji pengaruh lidocaine intraoperatif secara
intravena (IV) terhadap kejadian spasme laring pasca ekstubasi pada pasien
dewasa.

 Metode
- Uji klinis acak prospektif dilakukan di rumah sakit dengan pelayanan kesehatan
tersier di Riyadh, antara Januari dan Desember 2012.
- Tujuh puluh dua pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopi secara acak
menerima bolus plasebo (n = 36) atau lidocaine IV (n = 36), 1 mg/kg setelah
desflurane dihentikan.
- Spasme laring dinilai dari 0 sampai 3 berdasarkan tidak adanya atau adanya
tanda dan tingkat keparahan pasca ekstubasi spasme laring.
ABSTRAK

 Hasil
- Penelitian ini diakhiri lebih awal oleh komite pemantauan data karena masalah
keamanan karena adanya peningkatan kejadian spasme laring pasca
ekstubasi. Demografi pasien serupa untuk kedua kelompok.
- Kejadian spasme laring pasca ekstubasi adalah 19,5% pada kelompok plasebo
dan 0% pada kelompok perlakuan (lidocaine); perbedaan ini signifikan secara
statistik (P = 0,017; interval kepercayaan 95%, 4,6% sampai 36,0%).

 Kesimpulan
- Penyebab spasme laring dalam penelitian kami kemungkinan besar adalah
peningkatan konsentrasi desfluran yang cepat, yang mungkin menyebabkan
iritasi jalan napas.
- Oleh karena itu, kami percaya bahwa pasien praperawatan yang berisiko
mengalami spasme laring dengan lidocaine IV bisa efektif.
PENGANTAR

 Pada anestesiologi, salah satu komplikasi umum penanganan jalan napas adalah
spasme laring.
 Etiologi spasme laring tidak diketahui, namun mungkin karena kedalaman anestesi
yang tidak mencukupi selama intubasi trakea, anestesi yang kurang dalam selama
ekstubasi trakea, nyeri.
 Kejadian spasme laring yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study
(AIMS) adalah 5%, dan 22% dari kasus ini terjadi tanpa diketahui penyebabnya.
 Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor-faktor yang menyebabkan spasme
laring merupakan cara paling efektif untuk mengurangi kejadian spasme laring.
 Lidocaine intravena (IV) mengganggu konduksi saraf dengan cara memblokir
saluran natrium.
 Uji ini bertujuan untuk mengevaluasi pengaruh lidocaine IV pada kejadian spasme
laring pasca ekstubasi pada pasien dewasa.
METODE

 Setelah pendaftaran Clinical Trials (NCT01445847) diperoleh dan Institutional Review

Board menyetujui uji coba (Proyek IRB No. E.11-491), pasien yang dijadwalkan untuk
kolesistektomi laparoskopi di Rumah Sakit Pelayanan Kesehatan Tersier, Riyadh,
antara Januari 2012 dan Desember 2012 diminta persetujuannya untuk mendaftar
pada hari yang sama atau sebelumnya.
 Pasien 18-60 tahun dengan status fisik I atau II menurut American Society of
Anesthesiologists dianggap memenuhi syarat untuk penelitian ini.
 Kriteria eksklusi berikut diterapkan: alergi terhadap anestesi lokal, riwayat infeksi
saluran pernapasan bagian atas dalam 2 minggu sebelumnya, jalan napas
hiperaktif atau asma yang persisten, penyakit refluks gastroesofagus, merokok
sedang sampai berat (merokok setidaknya 11 batang rokok per hari atau water
pipe smoking setiap hari), kesulitan intubasi yang membutuhkan lebih dari satu
usaha intubasi, dan penggunaan obat penenang atau narkotika saat ini (misalnya,
obat psikiatri atau obat pengontrol rasa nyeri).
METODE

 Dengan menggunakan perangkat lunak alokasi acak dan rasio 1: 1 dengan ukuran
blok sama dengan 10 per blok dalam urutan numerik, subjek diacak menjadi 1 dari
2 perlakuan yang diteliti: plasebo (normal saline) atau lidocaine (HCl Hospira, Inc.,
Lake Forest, IL 60045 USA).
 Ahli anestesiologi diberi semprotan 10cc yang dirahasiakan mengandung lidocaine
10 mg/ml atau saline normal.
 Jarum suntik disiapkan oleh teknisi yang ditugaskan yang melakukan urutan alokasi
acak dan yang bertanggung jawab untuk menugaskan peserta ke setiap intervensi.
 Sebelum menghentikan desfluran, bolus lidocaine atau plasebo diberikan pada
masing-masing pasien dengan dosis 1 mg/kg (dengan volume 0,1 ml/kg), dengan
dosis maksimum 100mg (10 ml) (yaitu pasien dengan berat lebih dari 100 kg
mendapat dosis tetap 100 mg).
 Karena perbedaan komposisi tubuh antara pasien non-obesitas dan obesitas,
prosedur ini diikuti untuk mencegah kemungkinan overdosis dan mempertahankan
kebutaan dari perlakuan pada penelitian ini.
METODE

 Desain jarum suntik memungkinkan penambahan 0-0,1 ml (0-1 mg) pemberian obat
yang diteliti.
 Kami memilih untuk menghentikan penggunaan desfluran setelah pemberian obat
yang diuji berdasarkan asumsi bahwa periode 5 menit sebelum ekstubasi secara
klinis dapat diterapkan (yaitu, status terjaga yang diantisipasi setelah anestesi
umum).
 Tidak ada penelitian yang mengevaluasi efek lidocaine IV yang diberikan lebih dari
5 menit sebelum ekstubasi. Pasien dan tim peneliti tetap buta terhadap pemberian
obat sampai semua data dianalisis.
 Anestesi umum dilakukan pada semua pasien. Premedikasi tidak diresepkan untuk
subjek penelitian apapun. Selang IV digunakan untuk pengiriman cairan
pemeliharaan selama periode puasa.
 Pemantauan standar, termasuk pemantauan neuromuskular, digunakan pada
semua pasien. Pasien diberi preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 3-5 menit.
METODE

 Kemudian, pasien diinduksi secara intravena dengan propofol 1% (2 mg/kg), 2,5

mcg/kg fentanil, dan 0,15 mg/kg cisatracurium besilate.
 Setelah ventilasi manual oksigen-desflurane selama 3 menit, tabung endotrakea
dengan ukuran yang sesuai (ETT, ukuran 7,5 untuk pria dan ukuran 7 untuk wanita)
ditempatkan menggunakan pisau laringoskop Macintosh yang sesuai.
 Kedua alat tidak dilumasi dengan gel lidocaine atau semprotan.
 Balon ETT diisi dengan udara dengan tekanan air 25 cmH2O menggunakan
manometer, dan posisi ETT diperiksa.
 Anestesi dipertahankan dengan oksigen 50%, udara 50%, minimal 1 konsentrasi
alveolar (MAC) desfluran, dan 25-50 mcg fentanil sesuai yang diperlukan.
 Pasien diberi ventilasi mekanis, dan aliran gas diatur pada kontrol otomatis. Tabung
orogastrik (OGT) dimasukkan.
 Pemeriksaan suhu ditempatkan secara oral, dan alat penghangat dipakai untuk
menjaga suhu tubuh pasien di atas 36°C selama prosedur berlangsung.
METODE

 Satu gram paracetamol diinfuskan. Ahli bedah menyuntikkan bupivacaine secara

subkutan ke tempat operasi.
 Ketika ahli bedah mulai menutup luka, pasien dibiarkan bernapas secara spontan
dengan oksigen 100%.
 Inspirasi desfluran ditingkatkan menjadi 8% pada laju aliran 6 L/menit untuk
mempertahankan ekspirasi desfluran pada 6% (yaitu MAC 1).
 Pada saat jahitan bedah terakhir, 2,5 mg neostigmin dan 0,4 mg glikopirol diberikan
secara intravena.
 Selanjutnya, OGT dikeluarkan, dan dilakukan suction pada rongga mulut pasien
secara lembut dengan kateter hisap sekali pakai (ukuran 14) dengan
menggunakan katup kontrol jari.
 Interval waktu antara injeksi obat reversal dan penghentian desfluran adalah 5-7
menit.
METODE

 Ketika pasien dibersihkan oleh ahli bedah dan perawat, desflurane dihentikan, dan
obat yang diuji (1 mg/kg berat badan sebenarnya) disuntikkan secara intravena,
setelah itu pasien ditempatkan dalam posisi semi-Fowler.
 Rongga mulut disuction dengan lembut untuk kedua kalinya, dan cuff ETT perlahan
mengempis.
 Ekstubasi trakea dilakukan saat kriteria berikut terpenuhi: dikembalikan refleks jalan
napas; MAC sebesar 0,2-0,3.
 Kemampuan untuk mengambil volume tidal yang memadai (> 4 ml/kg berat
badan yang diperkirakan); pola napas teratur, dengan > 8 dan < 25 napas/menit.
 Rasio train-of-four di area saraf ulnaris > 0,9, dan kemampuan untuk membuka
mata dan/atau menunjukkan pergerakan yang signifikan (yaitu, mengangkat
kepala selama 5 detik atau pegangan tangan dan/atau kemampuan untuk
mengikuti perintah).
METODE

 Periode ekstubasi didefinisikan sebagai interval waktu antara penghentian agen

inhalasi dan ekstubasi trakea dan dicatat seperti halnya tanda vital pasien pada
awal dan waktu penghentian desfluran (denyut jantung (HR) minimum dan
maksimum selama periode ekstubasi dan juga pada saat ekstubasi trakea juga
dicatat untuk referensi).
 Sungkup wajah dipegang dengan lembut di wajah setiap pasien, dan kejadian
spasme laring dinilai oleh konsultan, profesor, dan staf senior yang ditugaskan untuk
masing-masing kasus dengan menggunakan skala empat poin berikut ini:
- 0 = ekstubasi trakea berhasil tanpa tanda-tanda gangguan jalan napas
- 1 = oklusi saraf parsial, stridor selama inspirasi (penurunan volume tidal dengan
saturasi oksigen oksimetri denyut yang stabil [SpO2 > 95%])
- 2 = oklusi saraf total (pernapasan yang tenang dengan obstruksi ventilasi, yang
dapat dicirikan dengan usaha inspirasi otot aksesori dan gerakan toraks yang
paradoksikal, dan SpO2 > 85%)
- 3 = Sianosis (terkait dengan desaturasi SpO2 < 85% dan bradikardia tipe berat).
ANALISIS SEMENTARA

 Data Monitoring Committee (DMC) terdiri dari tiga profesor senior dan rekan
profesor termasuk kepala departemen, kepala penelitian ilmiah, dan direktur
program. Poin akhir yang diusulkan untuk analisis sementara diputuskan akan
dilakukan setiap 100 peserta.
 DMC mempertimbangkan apakah penelitian harus dilanjutkan dan jika ya, apakah
protokol penelitian harus ditingkatkan setelah setiap analisis sementara.
 Diputuskan bahwa penelitian ini akan dihentikan jika kejadian spasme laring pasca
ekstubasi ditemukan pada salah satu poin analisis sementara atau lebih tinggi dari
perkiraan.
 Namun, DMC juga memiliki kewenangan untuk menghentikan penelitian karena
masalah keamanan, keuntungan yang sangat besar, atau kesia-siaan.
 Outcome yang menjadi perhatian adalah insidensi spasme laring pasca ekstubasi
hingga 5 menit.
ANALISIS STATISTIK

 Kami menggunakan tingkat kejadian yang dilaporkan oleh penelitian AIMS (yaitu,
5%) untuk menghitung ukuran sampel penelitian ini.
 Kami menetapkan hipotesis nol sebagai berikut: (persentase insiden spasme laring
pada kelompok plasebo [µ1] – persentase insiden spasme laring pada kelompok
lidocaine [µ2] = 0); sebuah hipotesis alternatif (µ1 > µ2) dianalisis (yaitu, dengan 5%,
dengan asumsi persentase lidocaine = 0) dengan membandingkan dua kelompok.
 Ukuran sampel 380 pasien (190 per kelompok) dianggap cukup untuk mendeteksi
perbedaan 5% pada insidensi laryngospasm pasca ekstubasi dengan kekuatan
80% dengan asumsi pengurangan total 5% pada kejadian spasme laring pasca
ekstubasi. P ≤ 0,05 dianggap signifikan secara statistik. Memperluas pendaftaran
partisipan dipertimbangkan untuk mencakup 5% dari jumlah sampel yang dihitung
untuk mengantisipasi potensi pengunduran diri dan data tidak lengkap.
 Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan MedCalc Statistical Software versi
12.1.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia).
 Normalitas distribusi dievaluasi dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov
untuk menentukan uji perbandingan yang sesuai.
ANALISIS STATISTIK

 Rata-rata, standar deviasi, median, dan rentang interquartile ke 25 sampai 75

digunakan untuk analisis deskriptif dari variabel terdistribusi normal dan variabel
yang tidak terdistribusi secara normal.
 Perbandingan proporsi digunakan untuk mengevaluasi perbedaan persentase
kejadian antara kedua kelompok dengan analisis per protokol dan pendekatan
intention-to-treat.
 Tes t-dua digunakan untuk mengevaluasi perbedaan rata-rata antara kedua
kelompok untuk data terdistribusi normal, sedangkan uji Mann-Whitney digunakan
untuk data yang tidak terdistribusi secara normal.
 Variabel kategoris dibandingkan dengan uji Chi-kuadrat atau uji Fisher, jika sesuai. P
= 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
 Karena penghentian penelitian, uji statistik tambahan ditambahkan untuk
menentukan faktor kontribusi menggunakan regresi logistik univariat meskipun
bukan merupakan tujuan penelitian.
 Analisis reliabilitas antar-penilai menggunakan statistik weighted Kappa Cohen
dilakukan untuk menentukan konsistensi di antara para penilai.
HASIL

 Peningkatan jumlah kejadian laryngospasme pasca ekstubasi mengakibatkan

penghentian dini pengujian ini oleh DMC.
 Keputusan untuk mengakhiri pengujian didasarkan pada kemungkinan penyebab,
yang diumumkan saat pertemuan akademis pagi hari.
 134 pasien dinilai memenuhi syarat, dan 72 pasien menyelesaikan pengujian ini.
Diagram alur uji CONSORT ditunjukkan pada Gambar 1.
 Kedua kelompok diacak, dan tidak ada perbedaan karakteristik demografis atau
klinis yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok tersebut [Tabel 1]
HASIL
Perekrutan Penilaian untuk memenuhi kriteria

Menolak untuk berpartisipasi (n = 34)

Pengacakan (n = 100)

Kelompok plasebo Kelompok lidocaine IV

Dialokasikan untuk perlakuan (50) Dialokasikan untuk perlakuan (50)
Alokasi

•Menerima perlakuan (44) •Menerima perlakuan (41)

•Tidak menerima perlakuan (6) •Tidak menerima perlakuan (9)
•Premedikasi dengan Lorazepam: 5 •Riwayat merokok berat: 1
•Premedikasi dengan Midazolam: 1 •Riwayat BA baru-baru ini: 1
•Premedikasi dengan Lorazepam: 5
•Premedikasi dengan Midazolam: 1

Dianalisis (n = 36) Dianalisis (n = 36)

Analisis

Dikeluarkan dari analisis (Pelanggaran protokol: (8) Dikeluarkan dari analisis (Pelanggaran protokol: (5)
•Stimulasi fisik: 4 •Stimulasi fisik: 1
•Morfin intraoperatif: 4 •Morfin intraoperatif: 3
Analisis ITT: (n = 50) •Data hilang: 1
Analisis ITT: (n = 50)

 Gambar 1. Diagram alur CONSORT

 HASIL
Data demografi Kelompok plasebo Kelompok lidocaine

Usia (tahun), mean±SD 36±9 39±11

Gender
Pria : Wanita 5 : 31 10 : 26

 ƚdalam n (%), ǂMenggunakan Mann– Berat (kg), mean±SD 76,94±16,85 79,39±21,19

Whitney U Test, karena bukan data BMI (kg/m2), mean±SD 29,34±5,61 30,99±6,48
yang terdistribusi secara normal; BMI:
Indeks massa tubuh; ASA: American Skor ASA I : II 24 : 12 24 : 12
Society of Anesthesiologists; SD: Dexamethasone (ya)ƚ 22 (61.1) 16 (44.4)
Standar deviasi; HR: Denyut jantung;
MAP: Tekanan arteri rata-rata. Dosis total Fentanyl (mcg),
226,39±45,1 229,86±41,76
mean±SD
Durasi operasi (menit±SD) 107,22±24,09 102,67±21,59
Periode ekstubasi (menit)ǂ 5,5 (5,0, 5,5) 5.0 (4,25, 5,5)
MAP saat ekstubasi (mmHg) 85±12 89±13
HR saat ekstubasi (bpm) 90±18 91±16

 Tabel 1: Karakteristik demografi dan klinis populasi penelitian

HASIL

 Insiden laryngospasm pasca ekstubasi dengan analisis per protokol adalah 19,5%
pada kelompok plasebo dan 0% pada kelompok lidocaine.
 Ada penurunan 19,5% pada kejadian spasme laring setelah pemberian lidocaine IV
(P = 0,017; 95% confidence interval [CI], 4,6% sampai 36,0%); perbedaan ini signifikan
secara statistik menurut perbandingan proporsi [Tabel 2].
 Namun, kejadian laryngospasm pasca ekstubasi dengan pendekatan intention-to-
treat adalah 18% pada kelompok plasebo dan 2% pada kelompok lidocaine.
 Ada penurunan 16% pada kejadian spasme laring setelah pemberian lidocaine IV
(P = 0,008; 95% CI, 4,1% sampai 27,9%). Perbedaan ini signifikan secara statistik
menurut perbandingan proporsi [Tabel 3].
 Faktor kontributor yang dipelajari secara rinci, menunjukkan perbedaan statistik
antara pasien yang menderita spasme laring pasca ekstubasi dan pasien yang
tidak mengalaminya dalam hal HR rata-rata, tekanan arteri rata-rata, dan periode
ekstubasi [Tabel 4], temuan serupa ditunjukkan dengan model regresi logistik
univariat.
HASIL

 Namun, hanya HR rata-rata yang menunjukkan signifikansi secara statistik dengan

model regresi logistik multivariat [Tabel 5].
 Estimasi nilai rata-rata weighted Kappa pada pasangan pengkode adalah 0,86 (P <
0,001; 95% CI, 0,68-1;
 Estimasi nilai kappa untuk pasangan pengkode = 0,94 [pengkode 1 dan 2], 0,85
[pengkode 2 dan 3], dan 0,80 [pengkode 1 dan 3]), menunjukkan kesepakatan
antar-penilai yang hampir sempurna.
 Pengkode 1: konsultan yang hadir, Pengkode 2: profesor senior, dan Pengkode 3:
asisten konsultan atau rekanan.
HASIL

 Namun, hanya HR rata-rata yang menunjukkan signifikansi secara statistik dengan

model regresi logistik multivariat [Tabel 5].
 Estimasi nilai rata-rata weighted Kappa pada pasangan pengkode adalah 0,86 (P <
0,001; 95% CI, 0,68-1;
 Estimasi nilai kappa untuk pasangan pengkode = 0,94 [pengkode 1 dan 2], 0,85
[pengkode 2 dan 3], dan 0,80 [pengkode 1 dan 3]), menunjukkan kesepakatan
antar-penilai yang hampir sempurna.
 Pengkode 1: konsultan yang hadir, Pengkode 2: profesor senior, dan Pengkode 3:
asisten konsultan atau rekanan.
HASIL

Skor spasme laring Plasebo Lidocaine Penurunan insiden

Ukuran sampel 36 36
Strigor 0 5 (13,9%) 13,9%

Oklusi pita suara komplit 0 1 (2,8%) 2,8%

Sianosis 0 1 (2,8%) 2,8%

Reduksi total 0 7 (19,5%) 19,5%
P 0,017
CI (Confidence Interval) 4,6% - 36%

 Tabel 2: Kejadian laringospasm pendekatan per protokol

HASIL

Skor spasme laring Plasebo Lidocaine Penurunan insiden

Ukuran sampel 49 50
Strigor 1 (2%) 7 (14%) 12%

Oklusi pita suara komplit 0 1 (2%) 2%

Sianosis 0 1 (2%) 2%
Reduksi total 1 (2%) 9 (18%) 16%
P 0,008
CI (Confidence Interval) 4,1% - 27,9%

 Tabel 3: Kejadian laringospasm dengan pendekatan intention-to-treat

HASIL
Faktor penyebab Spasme Laring n Median/mean Interquartile Range P

Dosis total fentanyl (mcg) Tidak ada 65 225 200–350 0.213ǂ

Ada 7 250 212.5–268.75
Dosis akhir fentanyl (mcg) Tidak ada 65 50 43.75–162.5 0.697ǂ
Ada 7 50 50–162.5

Dosis akhir fentanyl hingga TE (menit) Tidak ada 65 46.5 29.1–81.1 0.305ǂ

Ada 7 71.5 45.4–81.6

HR saat ekstubasi (bpm±SD) Tidak ada 65 88±16 76–98 0.001ƚ
Ada 7 114±9 106121
MAP at ekstubasi (mmHg±SD) Tidak ada 65 85±11 77–91 0.036ƚ
Ada 7 100±19 89–111
Periode ekstubasi (detik) Tidak ada 65 330 300–330 0.009ǂ
Ada 7 210 165–285

 Tabel 4: Faktor kemungkinan penyebab terkait dengan kejadian spasme laring

 ƚdalam n (%), ƚMenggunakan Mann–Whitney U Test, karena bukan data yang terdistribusi secara normal. SD:
Standar deviasi; HR: Denyut jantung; MAP: Tekanan arteri rata-rata; TE: Ekstubasi trakea
 HASIL
OR 95% CI P
Univariate logistic regression
Usia (tahun) 0,9892 0,9122 – 1,0728 0,792
Jenis kelamin pria : wanita 0,3019 0,0596 – 1,5298 0,163
Berat, rata-rata (kg) 1,0146 0,9794 – 1,0512 0,441
BMI, rata-rata (kg/m2) 1,0758 0,9661 – 1,1981 0,199
Skor ASA I:II 1,5714 0,3222 – 7,6649 0,580
Dexamethasone (ya) 0,3222 0,0582 – 1,7837 0,173
Dosis total fentanyl (mcg) 1,0111 0,9925 – 1,0301 0,235
 MAP: Mean arterial pressure; HR: Heart rate;
BMI: Body mass index; ASA: American Dosis akhir fentanyl (mcg) 1,0010 0,9907 – 1,10115 0,046

Society of Anesthesiologists; OR: Odds ratio; Dosis akhir fentanyl hingga TE (mcg) 1,0107 0,9892 – 1,0326 0,345
CI: Confidence interval Durasi operasi (menit) 1,0182 0,9853 – 1,0521 0,286

Periode ekstubasi (detik) 0,9817 0,9697 – 0,9939 0,002

MAP saat ekstubasi (mmHg) 1,0829 1,0175 – 1,1524 0,006
HR saat ekstubasi (bpm) 1,1024 1,0334 – 1,1760 < 0,001
Regresi multiple
Periode ekstubasi (detik) 0,9889 09746 – 1,0035 0,134
MAP saat ekstubasi (mmHg) 1,0463 0,9788 – 1,1185 0,180
Dosis akhir fentanyl hingga ekstubasi
1,0825 1,0013 – 1,1703 0,847
(menit)

 Table 5: Analisis regresi logistik dari faktor-faktor penyebab spasme laring

DISKUSI

 Insiden spasme laring secara tak terduga terjadi dalam jumlah yang tinggi (7/72
kejadian), yang mengharuskan penghentian perekrutan subyek pada tanggal 26
April 2012 dan penyelidikan.
 Penyebab tingginya tingkat spasme laring tidak diketahui pada saat rekrutmen
penelitian. Lima dari tujuh pasien memiliki spasme laring parsial pasca operasi, yang
mudah dideteksi dan ditangani dengan menerapkan tekanan udara positif yang
kontinu.
 Salah satu pasien dari tujuh kejadian adalah spasme laring komplit pasca operasi,
yang ditangani dengan ventilasi tekanan positif intermiten dengan manuver
dorongan rahang (jaw thrust), dan 1 dari 7 kejadian dimana pasien mengalami
sianosis, yang memerlukan reintubasi.
 Keputusan bijaksana untuk menunda rekrutmen dan memulai penyelidikan setelah
kejadian spasme laring pasca operasi terakhir.
 Perlu untuk mengungkapkan data terbatas kepada DMC untuk membantu DMC
dalam keputusan ini.
DISKUSI

 Pengungkapan data terjadi dalam berbagai tahap: pengungkapan total insiden,

pembagian kejadian menjadi dua kelompok secara buta, pengungkapan
kelompok sebenarnya, dan pelepasan sisa data penelitian lainnya.
 Penyebab paling mungkin dari tingginya insiden spasme laring adalah iritasi volatil
iatrogenik pada jalan napas.
 Penyelidikan kami mengungkapkan bahwa tanda-tanda vital subyek stabil
sepanjang periode perioperatif sampai titik di mana ahli anestesi yang ditugaskan
mencoba mengembalikan pasien ke pernapasan spontan sementara desflurane
masih berada di MAC 1.
 Untuk mempertahankan desfluran pada MAC 1 dengan pernapasan spontan,
konsentrasi inspirasi desfluran meningkat menjadi 8% dengan laju aliran 6 L/ menit.
 Laju aliran ini dipilih untuk mengatasi resistansi sirkuit, mencegah rebreathing, dan
menyatukan proses selama periode ekstubasi (yaitu, periode washout).
 Oleh karena itu, perlu untuk meningkatkan konsentrasi desfluran sebesar 1%-2% di
atas pengaturan awal karena laju aliran yang tinggi.
DISKUSI

 Dengan demikian, HR yang dipercepat kemungkinan besar disebabkan oleh

aktivasi β-adrenergik yang terjadi karena stimulasi reseptor jalan napas atas yang
beradaptasi dengan cepat yang disebabkan oleh inspirasi desfluran, yang
menyebabkan takikardia dan hipertensi yang signifikan.
 Meskipun meta-analisis menyimpulkan sebaliknya, peningkatan konsentrasi inspirasi
desflurane dapat menyebabkan iritasi jalan napas dan memicu batuk,
bronkospasme, sekresi bronkial, dan spasme laring.
 Namun, iritasi saluran pernapasan subklinis akibat pencemaran lingkungan dan
cuaca berdebu tidak dapat dikesampingkan tanpa penyelidikan yang tepat yang
dapat meningkatkan efek iritasi desfluran pada populasi kami.
 Dalam uji ini, HR yang meningkat secara signifikan (HR rata-rata114 bpm) selama
proses ekstubasi terlihat pada pasien yang mengembangkan spasme laring pasca
ekstubasi, yang mendukung kemungkinan penyebab antara peningkatan HR dan
peningkatan insidens spasme laring pasca ekstubasi.
DISKUSI

 Mempertahankan konsentrasi inspirasi desfluran sebesar 6% dan menurunkan

prioritas pemeliharaan MAC 1 selama proses ekstubasi sebenarnya mungkin telah
mempengaruhi hasil.
 Namun, DMC menghentikan penelitian untuk masalah keamanan karena kejadian
spasme laring tidak akan menurun pada analisis sementara berikutnya, kejadian
tersebut berbeda secara signifikan antara kedua kelompok, dan antisipasi spasme
laring pasca operasi akan sangat sulit mengingat bahwa HR jelas bukan sebuah
penanda.
 Selain itu, peralihan ke sevoflurane akan memerlukan uji coba tersendiri karena
metodologinya memerlukan perubahan yang signifikan karena adanya perbedaan
yang signifikan antara desfluran dan sevofluran pada periode ekstubasi dan fakta
bahwa tidak ada penelitian yang mengevaluasi efek lidocaine IV yang diberikan
lebih dari 5 menit sebelum penghentian.
 Oleh karena itu, waktu yang tepat untuk pemberian lidocaine IV perlu diubah.
DISKUSI

 Berdasarkan analisis kami, ekstubasi trakea prematur adalah faktor lain yang
mungkin meningkatkan kejadian spasme laring pasca ekstubasi.
 Periode ekstubasi adalah waktu yang dibutuhkan untuk mentransfer pasien dari
plane anestesi yang dalam ke plane yang terjaga.
 Dalam uji ini, kesadaran halus diamati setelah 330 detik pada 40 pasien yang
menunjukkan tanda-tanda terjaga (yaitu, mata terbuka) dan setelah 210 detik
untuk pasien yang mengembangkan spasme laring pasca ekstubasi.
 Namun, interpretasi ini tidak didukung oleh hasil meta-analisis, karena periode
ekstubasi ini berada dalam kisaran yang dilaporkan pada kebanyakan penelitian
sebelumnya.
 Dengan demikian, efek sedasi lidocaine dapat menyebabkan penundaan
pemulihan dan bukan ekstubasi dalam perencanaan anestesi ringan.
 Di sisi lain, deksametason tidak mempengaruhi hasil insidens spasme laring pasca
ekstubasi. Selain itu, 40% di antaranya yang mengembangkan spasme laring pasca
ekstubasi menerima IV dexamethasone.
DISKUSI

 Ini digunakan secara profilaksis dengan dosis rendah (yaitu 0,1 mg/kg) untuk mual
dan muntah pasca operasi.
 Serupa dengan penelitian yang termasuk dalam meta-analisis, pengamatan
seksama terhadap subyek pasca ekstubasi spasme laring mungkin telah
berkontribusi terhadap peningkatan insiden spasme laring, karena kejadian
sebenarnya dari spasme laring pasca ekstubasi telah dilaporkan antara 0,75% dan
5%.
 Satu miligram/kilogram lidocaine IV tidak mengubah status hemodinamik pasien.
Temuan serupa dilaporkan oleh Sanikop dkk. yang menggunakan 1,5 mg/kg
lidocaine IV.
 Selain itu, 14 pasien (7 per kelompok) memiliki HR yang lebih cepat selama periode
ekstubasi.
 Tujuh pasien pada kelompok plasebo mengalami spasme laring pasca ekstubasi,
sedangkan tidak ada pasien dalam kelompok lidocaine yang mengalami spasme
laring.
DISKUSI

 Meskipun belum terdapat hubungan antara spasme laring dan takikardia, kami
menemukan hubungan yang kuat antara kedua parameter ini, seperti juga Sanikop
dkk.
 Oleh karena itu, kami menyatakan bahwa lidocaine IV utamanya mencegah
spasme laring pasca ekstubasi akibat iritabilitas yang disebabkan oleh konsentrasi
desfluran yang tinggi dengan mempertahankan saluran natrium saraf laringeal
superior dalam keadaan fungsional tertentu (yaitu terbuka atau tidak aktif).
 Perlu ditentukan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko terkena spasme
laring pasca ekstubasi yang mungkin mendapat manfaat dari pra perawatan
dengan lidocaine.
 Meskipun manfaat pemberian lidocaine IV telah ditunjukkan, penghentian
penelitian ini disebabkan oleh tingginya insidensi spasme laring.
 Akan sulit untuk memprediksi hasil analisis sementara berikutnya mengenai apakah
bahaya atau manfaatnya akan tetap ada atau tidak.
DISKUSI

 Meskipun penghentian awal menyebabkan estimasi hasil yang berlebihan, hal

tersebut tidak akan menghasilkan keputusan yang salah karena kualitas metodologi
dalam hal pengacakan buta dan kerahasiaan, kekuatan penelitian, dan manfaat
lidocaine IV didukung oleh meta-analisis.
 Bahkan dengan korelasi obyektif, sistem penilaian spasme laring pasca ekstubasi
adalah pengukuran subyektif, yang merupakan batasan penelitian kami.
KESIMPULAN

 Penghentian penelitian dapat menyebabkan estimasi hasil yang berlebihan karena

dampaknya terhadap ukuran sampel.
 Namun, penelitian ini memberikan kontribusi terhadap pengetahuan kita tentang
manfaat pemberian lidocaine IV kepada pasien dewasa untuk mencegah spasme
laring pasca ekstubasi.
 Selanjutnya, hasil penelitian kami memiliki potens implikasi klinis, yang memerlukan
penyelidikan dan konfirmasi lebih lanjut oleh penelitian lain.
 Penyebab spasme laring dalam penelitian kami kemungkinan besar adalah
peningkatan konsentrasi inspirasi desfluran yang cepat, yang mungkin
menyebabkan iritasi jalan napas.
 Oleh karena itu, kami percaya bahwa pra perawatan pasien yang berisiko
mengembangkan spasme laring dengan lidocaine IV bisa menjadi efektif.
 Kami percaya bahwa memfokuskan perhatian pada pemeliharaan konsentrasi
inspirasi desfluran daripada ekspirasi dapat menurunkan kejadian spasme laring
pasca ekstubasi.