MORNING REPORT

JAGA 11 APRIL 2018

IDENTITAS

 Nama : Ny. J
 Umur : 78 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
KELUHAN UTAMA

 Lemah sisi tubuh sebelah kanan

ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien sudah masuk rumah sakit dari tanggal 1 Maret 2018 hingga 3 Maret 2018, tapi pulang karena tidak mempunyai biaya.
 Setelah pulang keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah menggerakkan anggota tubuh sebelah kanan, sehingga tidak
bergerak dan terus berbaring.
 ± 6 minggu kelemahan sisi tubuh sebelah kanan post ranap RSUD. Keluhan mual muntah disangkal, pasien masih mau makan
dan minum, namun sudah tidak BAB selama 1 minggu.
ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Stroke Non Hemoragik
 HT
PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran : E4V5M6 Compos Mentis

 Keadaan Umum : Tampak Lemah
 TTV
 TD : 180/100
 RR : 22x/mnt
 T : 36,4°C
 SpO2 : 98%
PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalis
 Kepala: Paresis N VII dekstra
 Mata : CA (+|+)
 Cor : S1S2 reg, M(-), G(-)
 Pulmo : SND Ves, Rh (-), Wz (-)
 Abdomen : Soepl, BU(+), NT (-)
 Ekstremitas : Edema dekstra
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1 4

 Kekuatan motorik 1 4

- +
 Sensorik
- +
 Refleks Fisiologis B ++|++ T ++|++ K ++|++ A ++|++

 Refleks Patologis B (-), C (-), G (-), H (-), T (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Value
Leukosit 9.340 4.500-11.000
Eritrosit 3,880.000 4.2-5.4
Hb 11.9 11.5-16
Ht 33.8 37-47
Trombosit 812000 150000-450000
MCV 87.1 79,0-99,0
MCH 30,7 27-31
MCHC 35.2 33-37
GDS 100 <126
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Value
Albumin 2.33 3.5-5.1
Kreatinin 1,0 0,7-1,3
Ureum 25 10-50
Natrium 140 135-142
Kalium 4,1 3,5-5,1
Kalsium 1,24 1,12-1,32
SKOR SIRIRAJ

 (2,5 X tingkat kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X nyeri kepala) + (0,1 x TD Diastolik) – (3 x Artheroma

markers) – 12

 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2x 0) + (0,1x100) – (3x0) – 12

 0+0+0+10-0-12
 = -2
 Stroke Non Hemoragik
DIAGNOSIS KERJA

 Hemiparase dekstra ec post stroke non hemoragik

SARAN PEMERIKSAAN

 CT Scan
TATALAKSANA IGD

 IVFD RL 20 tpm
 Inj omeprazole
 Aspilet
 CPG
 Amlodipin
 Lactulosa
 Dulcolax