Wahyu Nur Pratwi,S.Kep.

Ns
Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan,
yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan
kuantitas pelayanan kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan pasien

(Fisbach 1991)
1. Mengidentifikasi status
kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan
tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan.

2. Dokumentasi untuk
penelitian, keuangan, hukum
dan etika.
1. Hukum
2. Jaminan mutu (kualitas
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
1. Brevity (ringkas)
2. Legidibility
Penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di
pahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses pendokumentasian.
3. Accuracy
Sesuai dengan data yang ada pada klien
 Dokumentasi harus dilakukan segera
 catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi
/ data yang penting tentang keadaannya
 Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
 Data pasien harus objektif
 Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas
 Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta
 Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi
salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian
ditanda tangani
 Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu
tanda tangan dan nama jelas penulis
Teknik Naratif
Teknik Flow sheet
checklist.
Merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang
fleksibel

Keuntungan:
 Pencatatan secara kronologis
 Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat
menurut gaya yang disukainya

Kelemahan:
 Data tumpang tindih
 Kesulitan mencari informasi
Mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang
tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Keuntungan:
Progress pasien dapat tergambar dengan baik

Kelemahan:
Hanya dapat digunakan untuk mendokumentasikan
data2 yang dapat terukur
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat
dengan pertimbang-pertimbangan dari standar
dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya
tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang.

Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas

misal pada data vital sign.
Keuntungan
 Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
 Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak
terputus-putus
 Mudah dalam mencari informasi per item
pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan
 Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai
yang kita inginkan
 Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet
dan checklist.