LAPORAN JAGA

(RABU, 22 NOVEMBER 2016)

DM SENIOR : DM ASYIRAH F.
DM JUNIOR : DM SARAH, DM NADIA

1
 N, Perempuan, 9,5 kg, 12 bulan

Keluhan Utama: Sesak

Riwayat penyakit sekarang
Pasien dikeluhkan sesak sejak 4 hari yang lalu. Sesak dikeluhkan
seperti orang berlari. Sesak diawali dengan batuk dan pilek 4 hari
yang lalu, batuk grok grok. Pasien lalu dibawa ke PKM sejak 4
hari yang lalu, namun keluhan tidak membaik sehingga pasien
dirujuk ke RSD S. Sebelumnya pasien tidak pernah sesak. Sesak
tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien tidak ada riwayat
batuk lama dan tidak ada anggota keluarga yang sedang batuk.
Selain sesak, pasien juga dikeluhkan demam. Demam hingga suhu
mencapai 40C. Demam dikeluhkan naik turun selama 4 hari.
Selama batuk pilek nafsu makan pasien tidak berkurang, BAB dan
BAK normal, BAB 1 hari sekali, BAK warna kuning. Pasien tidak
merasakan mual dan muntah.
2
H4SMRS
 RIWA
Sesak (+) seperti orang berlari. Batuk (+) batuk grok-grok,
riwayat batuk lama (-). Demam naik turun (+). Nafsu makan
tidak berkurang, BAB dan BAK normal, BAB 1 hari sekali, BAK
warna kuning. Mual dan muntah (-) pasien dibawa ke PKM.
H1SMRS
Sesak (+). Sesak dirasa semakin memberat dan tidak membaik
dengan perubahan posisi. Sesak tidak dicetuskan oleh udara
dingin maupun makanan tertentu. Batuk (+)
HMRS
Batuk(+), sesak (+), demam (+) BAB dan BAK normal. Mual
muntah (-)
4/28/2018 3
 RPD :
 Asma (-), sesak (-), alergi (-).

RPK:
 Asma (-) batuk lama (-), alergi (-)

RPO:
 Obat penurun panas dari puskemas

RPL
 Tetangga, keluarga dan lingkungan sekolah dengan sesak atau
batuk lama disangkal

4/28/2018 4
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : kompos mentis
Status Gizi
BBS = 9,5 kg
BBI = 9 kg
SG BB/U= 105,5 % (Gizi baik)

TTV:
 N :124x/menit,
 RR : 80x/menit,
 Tax : 36,5 0 C,

4/28/2018 5
 Kepala/leher:
anemis (-),mata ikterik (-), bibir sianosis (-), pembesaran KGB
(-) pch(-)

 Thorax:
Cor : S1 S2 tunggal, ekstrasistole -/-, gallop -/-,
murmur -/-
Pulmo : Simetris, Retraksi -/-, Vesikuler +/+,
wheezing -/-, rhonki +/+
 Abdomen
Cembung, Soepel,Tympani, BU (+) N,
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)

 Ekstremitas:
Atas : Akral hangat: +/+, oedema: -/-, ptekie -/-
Bawah : Akral hangat: +/+, oedema: -/-, ptekie -/-

4/28/2018 6
 HASIL LABORATORIUM

22/11/2017

Hematologi Lengkap Hb 11,6

Leukosit 30,9 

Hematokrit 34,9

Trombosit 507 

4/28/2018 7
 Kumpulan Data Diagnosis Diagnosis Rencana Rencana Terapi
Banding Diagnosis

Pasien sesak sejak 4 hari yang Pneumonia TB  DL • O2 nasal 3 lpm

lalu, kemudian dibawa ke PKM.  Thorax foto • Inf. D5 1/2 NS 8
Sesak disertai demam naik tpm makro
turun dengan suhu hingga 40C, • Inj. Ampisilin
batuk grok grok dan pilek sejak sulbactam 3x165
4 hari yang lalu. Karena keluhan mg
tidak membaik di PKM lalu • Inj gentamisin
pasien dirujuk ke RSD S. 3x25 mg
• Inj paracetamol
Pemeriksaan fisik : 3x200 mg (k/p)
Takipnea (RR: 80x/mnt) • Nebul ventolin 1
Pch -/- respul
Retraksi -/-
Rh +/+

LAB:
Hb: 11,6
Leu : 30,9
HCT: 34,9
Tro: 507 
 DIAGNOSIS KERJA :
 Pneumonia

4/28/2018 9
 RENCANA TATALAKSANA

 Rencana Diagnosis :
DL
Thorax foto
 Rencana monitoring
Observasi KU
Observasi TT V

4/28/2018 10
 KEBUTUHAN

 Kebutuhan Cairan: 950 cc/hari

 Kebutuhan kalori: 950 kkal/hari
 Kebutuhan protein: 23,75 gr/ hari

4/28/2018 11
• O2 nasal 3 lpm
• Inf. D5 1/4 NS 8 tpm makro
• Inj. Ampisx 3x350 mg
• Inj gentamisin 2x25 mg
• Inj Sanmol 100 mg (k/p)
• Nebul ventolin 3x1 respul

4/28/2018 12
 EDUKASI

Mejelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit

dan terapi yang diberikan

4/28/2018 13
 TERIMA KASIH
4/28/2018 14