IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Khairul

Jenis : Laki-laki
Usia : 40 tahun
Alamat : Pariaman
Tanggal masuk : 11 Februari 2018
 • Post Kecelakaan lalu
Keluhan lintas, 3 jam SMRS
utama

• Pingsan (+)
Keluhan • Muntah (+)
• Pusing (+)
tambahan • Benjolan di kepala (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang

3 jam • Os mengalami KLL pada pukul 18.00 WIB.

• Keluarga os mengaku os pingsan selama ± 10 menit
• Os dibawa ke Puskesmas terdekat, saat di sana os muntah sebanyak 1 kali, muntahan berwarna
kuning, konsistensi cair, lalu Os di rujuk ke RS lain

SMRS • Ketika sadar os mengeluh pusing

• Os di bawa pulang oleh keluarganya, di rumah os muntah 1 kali, lalu di bawa ke RSUP M. Djamil

• Saat di UGD os muntah 1 kali, konsistensi cair.

MRS • Terdapat benjolan di kepala sebelah kiri os
RPD Os belum pernah sakit ini sebelumnya. Riwayat trauma disangkal.

RPO Riiwayat pengobatan dalam jangka waktu yang lama disangkal

R. Kehamilan -

R. Persalinan -

Pola Makan -

R. Imunisasi -

R. Alergi Riwayat alergi disangkal

R. Psikososial Dalam batas normal

KEADAAN UMUM : Pasien tampak sakit sedang
KESADARAN : Compos Mentis

TANDA – TANDA VITAL :

GCS : 15 Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6
Suhu : 36,9°C
Nadi : 88x/menit
Nafas : 27x/menit
TD : 110/70 mmHg
 Primary Survey
• Os masih dapat bernafas spontan
• Tidak terdapat gangguan pada jalan nafas
Airway • Tak terdengar adanya suara nafas snooring atau
gargling
• Kesan : airway clear

• Inspeksi : jejas/bekas trauma pada dinding

toraks (-), gerak dada simetris, dinding dada
Breathing yang tertinggal (-), otot bantu nafas (-)
• respirasi rate : 27x/menit 5 5
• Kesan : breathing clear 5 5
 • Nadi : 86x/menit, TD : 110/80 mmhg
• Eks. Superior : bekas trauma (-/-), soft tissue
swelling (-/-), akral hangat (+/+), RCT < 2 detik,
Circulation sianosis (-/-), edema (-/-)
• Inferior : bekas trauma (-/-), tissue swelling (-/-),
Akral hangat(+/+), RCT < 2 detik,sianosis (-/-),
edema (-/-)

• GCS : 15 Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6

• Ekstremitas atas dan bawah normal

Disability • Motorik tidak terganggu

• Sensorik tidak terganggu
• Refleks pupil ishokor, Ukuran pupil 2,5cm
• Refleks cahaya +/+
 • Mata
• Inspeksi : hematom (-/-), battle
sign (-/-)
• Palpasi : NT (-), krepitasi(-)
• Hidung :

Exposure • inspeksi : sekret (-/-) perdarahan (-

/-)
• Palpasi : krepitasi (-/-), NT (-/-)
• Mulut :
• inspeksi : perdarahan mulut dan
gusi (-/-)
STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal, ubun – ubun kecil sudah menutup, hematom pada
temporal sinistra.
Mata : Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) ,
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (-/-), Septum
deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact
Mulut : Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil
T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-)
Turgor : Baik
Paru-paru :
I : Bentuk dada normal, pergerakan
dinding dada simetris, retraksi
sela iga (-)
P : Vocal premitus seluruh lapangan
paru
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vasikuler pada seluruh lapangan
paru, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Permukaan abdomen datar, caput
medusa (-), venektasi (-)
P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
tekan kuadran kanan atas (-)
Hepar : Tidak Teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
P: Timpani pada 4 kuadran
abdomen
A : Bising usus normal
Jantung :
I : Ictus kordis tidak telihat
P: -
P : Batas jantung kiri ICS 5 linea mid
clavicula kiri, batas jantung
kanan di ICS 5 linea sternalis
kanan
A : Bunyi jantung I dan II regular,
murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-), sianosis (-), ikterik
(-), anemis (-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-), sianosis (-), ikterik
(-), anemis (-)
Kelenjar inguinal • Dalam Batas Normal

Anus dan rectum • Dalam Batas Normal

Genitalia • Dalam Batas Normal

Refleks • Dalam Batas Normal

• Inspeksi : terdapat hematom pada regio temporal dextra.

Status lokalis • Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL
Hematologi
1. Hemoglobin 12,6 g/dL
2. Leukosit H 23,52 ribu/µL
3. Trombosit 346 ribu/µL
4. Hematokrit 37 %
Biokimia
1. MCV/VER 81 fl
2. MCH/HER 28 pg
3. MCHC/KHER 34 g/dL
4. Na darah 137 mEq/L
5. K darah 3,7 mEq/L
6. Cl darah 99 mEq/L
KESAN : Hematom lobus
temporalis dextra
RESUME
Laki-laki, umur 40 tahun, datang ke RSUP Dr. M. Djamil dengan keluhan post KLL 3 jam SMRS.
Pingsan (+) ± 10 menit, muntah (+) 3 kali konsistensi cair berwarna kuning, pusing (+), hematom
pada temporal dextra. GCS : 15 (E4V5M6), Suhu : 36,9°C, N: 88x/m, RR:27x/m, TD: 110/70
mmHg. ABCDE management tidak ada kelainan, pemeriksaan neurologis dalam batas normal.
ASSESMENT
Status gizi : Gizi:kurang, leukosit : 23,52 ribu
1. Syncope
2. Vomitus
3. Dizzy
4. Hematom
RENCANA
5. TERAPI :
Gizi Kurang
1. Infus RL 14 tpm/12 jam
2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg
3. Ondancentron 3 x 2 mg
4. Novalgin :3 x 200 mg
DIAGNOSIS

Cedera Kepala Ringan

 S
FOLLOW UP
O A P
11 Agustus 2013 Os masih muntah 1 kali Suhu : 36,9°C Cedera Kepala Ringan + 1. Infus RL 14 tpm/12 jam
sehari. Demam (-), pusing N: 88x/m hematom a + fraktur 2. Cefotaxime injeksi 2 x
masih dirasakan. RR:27x/m temporal sinistra 500 mg
TD: 110/70mmHg 3. Ondancentron 3 x 2 mg
Pemeriksaan neurologis 4. Novalgin 3 x 200 mg
normal

12 Agustus 2013 Kepala masih terasa pusing, Suhu : 38,5°C Cedera Kepala Ringan + 1. Infus RL 14 tpm/12 jam
demam dirasakan pada N: 90x/m hematom a + fraktur 2. Cefotaxime injeksi 2 x
malam hari, muntah (-) RR:27x/m temporal sinistra 500 mg
TD: 100/60mmHg 3. Novalgin 3 x 200 mg
Pemeriksaan neurologis
normal
13 Agustus 2013 Muntah (-), Demam (-), Suhu : 37°C Cedera Kepala Ringan + 1. Infus RL 14 tpm/12 jam
pusing masih di rasakan N: 88x/m hematom a 2. Cefotaxime injeksi 2 x
tapi sudah berkurang, os RR:27x/m 500 mg
sudah boleh pulang. TD: 110/80mmHg 3. Amoxilin 3x1 cto
Pemeriksaan neurologis 4. Becombian 2x1 cto
normal 5. P. PCT+Diaz+vit B (jika
pusing)