PPOK

DEFINISI
 Definisi PPOK GOLD 2017
PPOK adalah penyakit yang umum, dapat
dicegah, dan dapat ditangani, yang memiliki
karakteristik gejala pernapasan yang menetap
dan keterbatasan aliran udara, dikarenakan
abnormalitas saluran napas dan/atau alveolus
yang biasanya disebabkan oleh pajanan gas atau
partikel berbahaya
 Definisi PPOK

◦ Penyakit paru kronik, ditandai dengan hambatan aliran udara di

saluran nafas yang progresif.
(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)

◦ Penyakit kronis yang ditandai dengan batuk produktif, dispneu &

obstruktif saluran nafas
Definisi Emfisema

Adalah penyakit yang ditandai dengan

pelebaran dari alveoli yang diikuti oleh
destruksi dari dinding alveoli.
EPIDEMIOLOGI PPOK
Epidemiologi
Epidemiologi

4,8 juta orang, pria >

wanita

2030 penyebab
kematian ke-3. Kematian
30%
KLASIFIKASI PPOK
 Klasifikasi derajat keparahan keterbatasan
aliran udara pasien PPOK (VEP1 pasca-
bronkodilator)

Pada pasien dengan VEP1/KVP <0.70:

GOLD 1 ringan VEP1 ≥ 80% nilai prediksi

GOLD 2 sedang 50% ≤ VEP1 < 80% nilai prediksi

GOLD 3 berat 30% ≤ VEP1 < 50% nilai prediksi

GOLD 4 Sangat berat VEP1 < 30% nilai prediksi

ETIOLOGI, PATOBIOLOGI,
PATOLOGI & FAKTOR
RESIKO PPOK
Etiologi, patobiologi & patologi PPOK

ETIOLOGI
. Merokok dan polusi
. Host factors

PATOBIOLOGI
• Gangguan perkembangan
Hambatan aliran udara
paru
. persisten
• Accelerated decline
• Kerusakan paru
• Inflamasi paru & sistemik
Manifestasi Klinis
. Gejala
PATOLOGI • Eksaserbasi
• Gangguan atau abnormalitas • Komorbiditas
SNK
• Emfisema
• Efek sistemik
Patologi, patogenesis dan patofisiologi

1. Patologi

◦ Perubahan patologi pada pasien PPOK, antara lain:

- Inflamasi kronis, dengan peningkatan jumlah sel radang di paru

- Perubahan stuktur saluran napas, akibat luka dan perbaikan yang

berulang kali.
2. Patogenesis

◦ Inflamasi yang terjadi pada saluran napas pasien PPOK sebagai

respons peradangan terhadap iritan kronis, seperti asap rokok.
Inflamasi paru tetap bertahan setelah berhenti merokok.

Mekanisme patogenesis meliputi :

• Oxidative stress
• Ketidakseimbangan Protease –
antiprotease
• Inflammatory cells
• Mediator inflamasi
• Fibrosis peribronkial dan interstisial
◦ 3. Patofisiologi

- Keterbatasan aliran udara dan air trapping

- Ketidaknormalan pertukaran udara
- Hipersekresi mukus
- Hipertensi pulmoner
- Eksaserbasi
- Gangguan sistemik
Faktor Resiko PPOK
Faktor genetik

Usia & jenis kelamin

Pertumbuhan dan perkembangan paru

Pajanan terhadap partikel, gas berbahaya

Faktor sosial ekonomi

Asma dan hipereaktivitas saluran napas

Bronkitis kronis

Infeksi berulang di saluran napas

DIAGNOSIS DAN
PENILAIAN AWAL
Alur diagnosis PPOK

Gejala:
Sesak napas, batuk kronis
atau produksi sputum,
dan/atau riwayat pajanan
akan faktor resiko

Spirometri:
Pasca bronkodilator
VEP1/KVP < 0.70
Indikator utama untuk membuat diagnosis PPOK

1. Sesak napas
• Progresif dari waktu ke waktu
• Diperberat dengan aktivitas
• Persisten
2. Batuk kronis
• Intermiten atau unproductive
• Mengi yang sering kambuh
3. Produksi sputum yang kronis
4. Infeksi saluran napas bawah berulang
5. Riwayat faktor resiko
Genetik, abnormalitas kongenital, asap rokok, asap dari limbah
domestik atau bahan bakar, kondisi lingkungan pekerjaan seperti
debu, uap, bahan bakar, gas dan bahan kimia lainnya
6. Riwayat keluarga dengan PPOK dan/atau faktor pada masa kecil
7. Berat badan pada saat lahir, infeksi pernapasan masa kecil, dsb
 Penambahan
jaringan ikat
Hipoksia kronik vasodilatasi Bagian jaringan
lunak di daar
kuku
BLUE BLOATER VS PINK PUFFER
DD Untuk gejala batu kronis

Kanker paru Tuberkulosis Bronchiectasis Left heart failure

Interstitial lung Rhinitis alergi

Fibrosis cystic Batuk idiopatik
disease kronis

Upper airway Efek samping

Post nasal drip
cough pengobatan
syndrome GERD
syndrome (contoh. ACE
(PNDS)
(UACS) inhibitors)
Penilaian PPOK

◦ Tujuan dari penilaian PPOK adalah untuk menentukan

keterbatasan tingkat aliran udara

◦ Penilaian PPOK harus melibatkan aspek berikut:

1. Derajat keparahan abnormalitas spirometri

2. Gejala pasien
3. Riwayat eksaserbasi dan resiko masa depan
4. Komorbiditas
1. Modified British Medical Research Council (mMRC)
questionnaire

2. COPD Assessment Test (CATTM)

Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire

Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)

mMRC Grade 0. Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat

mMRC Grade 1. Napas saya menjadi pendek jika naik tangga

dengan bergegas atau berjalan ke tanjakan

mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman

sebaya karena susah bernapas, atau saya harus berhenti untuk
mengambil napas ketika berjalan di tangga

mMRC Grade 3. Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di

tangga, saya harus berhenti untuk mengambil napas

mMRC Grade 4. Saya tidak bisa keluar rumah karena susah

bernapas atau tidak bisa mengganti baju karena susah bernapas
COPD Assessment Test (CATTM)

I never cough 1 2 3 4 5 I cough all the time

I have no phlegm My chest is full of

(mucus) in my chest at 1 2 3 4 5 phlegm (mucus)
all

My chest does not

feel tight at all 1 2 3 4 5 My chest feels very
tight

When I walk up a hill or one When I walk up a hill or one

flight of stairs I am not flight of stairs I am very
breathless 1 2 3 4 5 breathless

I am not limited doing any I am very limited doing any

activities at home 1 2 3 4 5 activities at home

I am confident leaving my I am not at all confident

home despite my lung 1 2 3 4 5 leaving my home
condition despite my lung GOLD 2017 Global
condition Strategy for the
I don’t sleep soundly Diagnosis, Management
and Prevention of
I sleep soundly 2 3 4 because of my lung
1 5 COPD. Available online
condition
at http://goldcopd.org/.
Accessed 21stNovember
2016.
1 2 3 4 I have no energy at all
I have lots of energy 5
31
PEMERIKSAAN
Anamnesis

- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau

tanpa gejala pernapasan

- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat

kerja

- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga

- Terdapat faktor predisposisi pada masa
bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR),
infeksi

saluran napas berulang, lingkungan asap rokok

dan polusi udara

- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak

- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Pemeriksaan fisik
inspeksi
1. Pursed - lips breathing 4. Hipertropi otot bantu napas
(mulut setengah terkatup
mencucu)
5. - Pelebaran sela iga

2. - Barrel chest (diameter

antero - posterior dan 6. - Bila telah terjadi gagal
transversal sebanding) jantung kanan terlihat denyut
vena jugularis di leher dan
edema tungkai
3. - Penggunaan otot bantu
napas
palpasi
◦ Pada emfisema fremitus melemah
◦ sela iga melebar
perkusi
◦ hipersonor
◦ batas jantung mengecil,
◦ letak diafragma rendah,
◦ hepar terdorong kebawah
auskultasi
◦ suara napas vesikuler normal, atau melemah

◦ - terdapat ronki / mengi pada waktu bernapas biasa atau pada

ekspirasi paksa

◦ - ekspirasi memanjang

◦ - bunyi jantung terdengar jauh

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
COPD
Pemeriksaan Penunjang
Rutin Tidak Rutin

◦ Faal paru (spirometri dan uji ◦ Faal paru

bronkodilator)
◦ Uji coba kortikosteroid
◦ Radiologi (foto toraks)
◦ Analisa gas darah
◦ Laboratorium darah
◦ EKG
◦ Mikrobiologi sputum
◦ Kadar alfa-1-antitripsin
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(RUTIN)
 Spirometri
u/ menilai beratnya PPOK dg menggunakan parameter FEV1,
dan memantau perjalan penyakit

Pada pasien dengan VEP1/KVP <0.70:

GOLD 1 ringan VEP1 ≥ 80% nilai prediksi

GOLD 2 sedang 50% ≤ VEP1 < 80% nilai prediksi

GOLD 3 berat 30% ≤ VEP1 < 50% nilai prediksi

GOLD 4 Sangat berat VEP1 < 30% nilai prediksi

Uji Bronkodilator dengan
Spirometri
◦ Dilakukan pada PPOK stabil
◦ Pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15-20
menit kemudian uji dg spirometri, lihat perubahan nilai FEV1
(<20%)
Radiologi
 u/ menyingkirkan diagnosis penyakit paru lainnya

◦ Pada bronkitis kronik:

◦ Normal
◦ Corakan bronkovaskuler
◦ Pada emfisema terlihat:
◦ Hiperinflasi
◦ Hiperlusen
◦ Ruang retrosternal melebar
◦ Diafragma mendatar
◦ Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop
appearance)
Laboratorium Darah
◦ u/ mendeteksi timbulnya polisitemia  telah terjadi hipoksia
kronik

◦ Hematokrit ↑ (> 55%) : polisitemia

◦ ↑ PaCO2
◦ ↓ PaO2
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(TIDAK RUTIN)
Faal Paru
◦ Volume residu (VR), Kapasitas Residu Fungsional (KRF), Kapasitas
Paru Total (KPT), VR/KRF, VR/KPT meningkat
◦ DLCO menurun pada emfisema (difusi karbon monoksida, 25-
30ml CO/mmHg/menit)
◦ Raw (airway resistance) meningkat ada bronkitis kronik
◦ Sgaw (specific airway conductance) meningkat
Uji Coba Kortikosteroid
 Menilai perbaikan paru setelah pemberian kortikosteroid

◦ Kortikosteroid oral (prednison / metilprednisolon) 30-50mg per hari

selama 2 minggu
◦ Uji dg spirometri: peningkatan FEV1 > 20%
◦ Pada PPOK: tidak terdapat kenaikan faal paru stlh pemberian
kortikosteroid
Analisa Gas Darah
Elektrokardiografi
◦ Mengetahui komplikasi pada jantung

◦ P pulmonal
◦ Deviasi axis ke kanan
◦ “Low voltage” pada emfisema
◦ Hipertrofi ventrikel kanan
Mikrobiologi Sputum
◦ Dg perwarnaan Gram dan kultur resistensi u/ mengetahui pola
kuman dan u/ memilih antibiotik yang tepat bila terjadi
eksaserbasi

◦ Bakteri gram negatif: Klebsiella sp (paling sering ditemukan),

Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis
◦ Bakteri gram positf: Streptococcus alfa hemolitycus,
Streptococcus penumoniae, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
◦ Resistensi tertinggi thd antibiotik: Ampicilin
◦ Kepekaan tertinggi thd antibiotik: Netilmicin
Kadar alfa-1-antitripsin
◦ Dilakukan dg pemeriksaan darah
◦ Pada emfisema herediter: kadar alfa-1-antitripsin rendah
PENATALAKSANAAN
Pengelompokan pasien PPOK

Assessment of
Spirometrically Assessment of
symptoms/risk of
confirmed diagnosis airflow limitation
exacerbation

Exacerbation
history

FEV1
(% ≥ 2 atau ≥ 1
predicte menyebabkan
d) hospitalisasi C D
Post-bronchodilator GOLD ≥ 80
FEV1/FVC < 0.7
1
0 atau 1
GOLD 50 – 79
2
(tidak
menyebabka A B
n hospitalisasi)
GOLD 30 – 49
3
mMRC 0-
GOLD < 30 1
mMRC ≥ 2
4 CAT ≥ 10
CAT < 10

Symptoms
Tujuan Terapi PPOK

 Menghilangkan gejala Mengurangi

 Meningkatkan toleransi latihan gejala
 Meningkatkan status kesehatan

 Mencegah perkembangan
penyakit
 Mencegah dan mengobati menurunkan
eksaserbasi risiko
 menurunkan angka kematian

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 21stNovember 2016.
58
Identifikasi dan menurunkan paparan terhadap faktor resiko

1. Berhenti merokok (Evidence A)

2. Ventilasi yang memadai, tungku memasak yang tidak

menimbulkan polusi, dan pencegahan polusi lainnya (Evidence B)

3. Dokter harus meminta pasien untuk menghindari pajanan terhadap

iritan yang berkelanjutan (Evidence D)

GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 21stNovember 2016.
59
Pengelolaan PPOK Stabil: Non - Farmakologi

Patien Essential Rekomendasi Tergantung pada

t Pedoman Lokal
Group

Berhenti merokok Vaksinasi flu

A (termasuk pengobatan Aktivitas fisik Vaksinasi
farmakologi) pneumococcal

Berhenti merokok
Vaksinasi flu
(termasuk pengobatan
B, C, D Aktivitas fisik Vaksinasi
farmakologi),
pneumococcal
Rehabilitasi paru
Pilihan terapi PPOK
Beta2 - agonis
Short – acting Beta2 – agonis (SABA)
Long – acting Beta2 – agonis (LABA)
Antikolinergi
Short-acting anticholinergics (SAMA)
Long-acting anticholinergics (LAMA)
Kombinasi short-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam
satu inhaler
Kombinasi long-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam
satu inhaler
Methylxanthines
Kombinasi long-acting beta2-agonists + ICS dalam satu inhaler

Phosphodiesterase-4 inhibitors
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi

Grup A Grup B

Lanjut, berhenti atau

coba kelas
bronchodilator lainnya LAMA + LABA

Evaluasi Gejala
hasil persisten

Bronchodilator LABA atau LAMA

Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi

Grup C

LAMA + LABA LABA + ICS

Eksaserbasi
lebih lanjut

LAMA
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi

Grup D

Pertimbangkan Pertimbangkan antibiotic

Roflumilast jika FEV1 < gol. makrolida (pada
50% pred. dan pasien pasien sebelumnya
bronkitis kronis perokok)

Eksaserbasi
lebih lanjut

LAMA
Gejala
+ LABA persisten/eksaserbasi
+ ICS lebih lanjut

Eksaserbasi
lebih lanjut

LAMA +
LAMA LABA + ICS
LABA
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi

Grup D

Pertimbangkan Pertimbangkan antibiotik

Roflumilast jika FEV1 < gol. makrolida (pada
50% pred. dan pasien pasien sebelumnya
bronkitis kronis perokok)

Eksaserbasi
lebih lanjut

LAMA Gejala
+ LABA persisten/eksaserbasi
+ ICS lebih lanjut

Eksaserbasi
lebih lanjut

LAMA +
LAMA LABA + ICS
LABA
Penggunaan ICS/LABA pada PPOK (GOLD 2017)

Di sebagian pasien terapi awal dengan LABA/ICS dapat menjadi pilihan

pertama.

• Yaitu pada pasien dengan riwayat dan/atau diketahui Asthma-COPD

Overlap (ACOS).

• Atau pasien dengan jumlah eosinofil yang tinggi pada darah, walaupun
ini masih dalam debat

(Evidence A)
Penggunaan jangka panjang dengan ICS dapat dipertimbangkan dengan LABA
untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi, walaupun pasien sudah
menggunakan LABA yang sesuai
Penggunaan ICS/LABA pada PPOK (GOLD 2017)

Penghentian ICS pada pasien PPOK, di beberapa penelitian,

menunjukkan peningkatan eksaserbasi dan/atau gejala pada pasien,
walaupun ada beberapa yang tidak.

Ada bukti yang menunjukkan terjadi penurunan VEP1 (~ 40 mL) ketika ICS
dihentikan, yang dapat dikaitkan dengan peningkatan kadar Eosinofil.
Edukasi
1. Pengetahuan dasar tentang PPOK

2. Obat - obatan, manfaat dan efek sampingnya

3. Cara pencegahan perburukan penyakit

4. Menghindari pencetus (berhenti merokok)

5. Penyesuaian aktivitas
Terapi Oksigen
Mengurangi
sesak

Meningkatkan Memperbaiki
kualitas hidup aktivitas

Memperbaiki Mengurangi
fungsi hipertensi
neuropsikiatri pulmonal

Mengurangi Mengurangi
hematokrit vasokonstriksi
Nutrisi

Pemasukan
Kalori

Kebutuhan
Kalori
Rehabilitasi

1.Latihan Fisik
2.Psikososial
3. Latihan Pernapasan
KOMPLIKASI
Komplikasi •1. Gagal napas
yang •a. Gagal napas
dapat kronik
terjadi •b. Gagal napas akut
pada •2. Infeksi berulang
penderita •3. Kor pulmonal
PPOK : •4. Pneumotoraks
KESIMPULAN
◦ PPOK adalah penyakit yang umum, dapat dicegah, dan dapat
ditangani, yang memiliki karakteristik gejala pernapasan yang
menetap dan keterbatasan aliran udara, dikarenakan
abnormalitas saluran napas dan/atau alveolus yang biasanya
disebabkan oleh pajanan gas atau partikel berbahaya.

◦ Dimana GOLD telah memberikan penilaian ABCD. Dengan

pemeriksaan fisik dan penunjang makanya diagnosis PPOK dapat
di tegakkan.