KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

VENERANDA VENNY GRISHELA

SYAHMI SYAFIQ
IDENTITAS PASIEN
 Nama lengkap : An. Salman Sakhawi R.
 Jenis kelamin : Laki-laki
 TTL : Depok, 03 Maret 2017
 Umur : 5 bulan 3 hari
 Suku bangsa :Sumatra, Sunda, Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan :-
 Alamat :Jl. Jati Jajar RT/RW 06/01,
Tapos, Depok
 Hubungan dengan orangtua : Anak kandung
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
 Nama : Bambang Gatot S.
 Umur : 31 tahun
 Suku : Jawa
 Alamat :Jl. Jati Jajar RT/RW
06/01, Tapos, Depok
 Agama : Islam
 Pendidikan : STM
 Pekerjaan : Asisten chef
 Penghasilan : Rp. 7.000.000,- /
bulan
Ibu
 Nama : Putri Pratiwi
 Umur : 30 tahun
 Suku : Sumatra, Sunda
 Alamat : Jl. Jati Jajar RT/RW
06/01, Tapos, Depok
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Penghasilan : -
ANAMNESIS

06 Agustus 2017 Jam : 18.45 WIB

1. Keluhan utama : BAB cair sejak 3 hari SMRS

2. Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 4 hari SMRS, orang tua pasien

mengatakan bahwa anaknya demam. Demam terus
menerus, suhu tidak diukur oleh ibu, tidak ada
kejang. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Ibu
pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami
batuk berdahak, dahak berwarna putih, tidak
terdapat darah, baunya normal, namun dahak
susah dikeluarkan. Tidak ada keluhan sesak
didada. Terdapat keluhan pilek.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 hari SMRS, orang tua pasien

mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB cair
lebih dari 5 kali dalam sehari.Konsistensi cair,
berwarna kekuningan, tidak ada darah, tidak ada
lendir, tidak ada ampas, volume kurang dari ¼
gelas aqua. Keluhan batuk masih.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 hari SMRS, pasien masih mengeluh

demam, terus menerus, suhu tidak diukur, tidak ada
kejang. Keluhan BAB cair juga dirasakan masih
seperti kemarin. Dan keluhan batuk masih. Orang
tua pasien memutuskan untuk membawa pasien ke
bidan dan diberi obat.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 hari SMRS, keluhan demam sudah tidak

ada. Keluhan BAB dirasakan ibu pasien semakin
sering sekitar lebih dari 7 kali dalam sehari,
konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada darah,
tidak ada lendir, volume kurang dari ¼ gelas
aqua. Keluhan batuk menetap.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak pagi tadi SMRS, keluhan BAB cair dirasakan
ibu pasien semakin sering dengan frekuensi 8 kali,
konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada lendir,
tidak ada darah, warna kekuningan, bau amis, volume
¼ gelas aqua. Keluhan batuk tidak berkurang. Mual
dan muntah tidak ada. BAK berwarna kuning bening,
volume tidak bisa diukur karena pasien memakai
popok. Makan tidak mau. Minum susu sedikit. Orang
tua pasien memutuskan membawa pasien ke IGD RS
Simpangan Depok dan diputuskan untuk rawat inap.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien

makan nugget yang basi. Dan keluhan serupa
dirasakan oleh saudara-saudara kandungnya juga.
Pasien tidak memiliki alergi terhadap susu
maupun obat-obatan. Sebelumnya pasien pernah di
rawat di RS Simpangan Depok saat berusia 5 hari
karena hiperbilirubin.
RIWAYAT KEHAMILAN

Ibu G4P2A1 hamil saat usia 29 tahun, melakukan

pemeriksaan antenatal care di puskesmas terdekat
dengan dokter sebanyak 6 kali kunjungan. Sudah
mendapat imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 5 kali. Tidak
ada riwayat mual muntah berlebih saat hamil, tidak
ada riwayat trauma, ataupun infeksi, serta tidak
ada riwayat konsumsi obat rutin saat hamil.
Pemeriksaan fisik saat hamil semua dalam keadaan
normal, kecuali posisi janin sungsang.
RIWAYAT KELAHIRAN
 Tempat lahir : RS Simpangan Depok
 Ditolong oleh : dr. Elsa, Sp.OG
 Cara persalinan : Sectio cesaria
 Masa gestasi : Cukup bulan, usia kehamilan 39 minggu
 Berat badan lahir :3900 gr
 Panjang badan lahir: 55 cm
 Lingkar kepala : 36 cm
 Kondisi saat lahir : Langsung menangis
 Nilai APGAR :1 menit = 6
5 menit = 10
 Kelainan bawaan : Tidak mengalami kelainan bawaan
RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Pertumbuhan gigi pertama : 4,5 bulan
 Tengkurap : usia 4,5 bulan
 Duduk :-
 Berdiri :-
 Berjalan : -
 Berbicara : Sekarang pasien baru dapat bersuara
aaaaa
 Membaca dan menulis : belum bisa
 Perkembangan pubertas : belum
 Gangguan perkembangan mental/emosi : Tidak ada
RIWAYAT IMUNISASI

 Vaksin BCG : 1 kali (usia 1 bulan)

 Vaksin DPT : 2 kali (usia 2,3 bulan)
 Vaksin Polio : 3 kali (usia 0,1,2 bulan)
 Vaksin Campak :-
 Vaksin Hepatitis B : 3 kali (usia 0,2,3 bulan)
 Vaksin MMR :-
 Vaksin TIPA :-
RIWAYAT NUTRISI

 Susu : ASI mulai dari 0 bulan pertama kehidupan,

menyusu tiap kali menangis, sekitar 8-10 kali/hari.
Pada usia 1 bulan, ASI ibunya mulai berkurang
sehingga ibu memberikan susu formula. Susu
formula yang pernah diminum adalah SGM,
Lactogen, Bebelac, dan sekarang Dancow.
 Makanan padat: belum ada. Pasien hanya
diberikan biskuat bayi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Hiperbilirubin saat usia 5 hari, dirawat di RS

Simpangan Depok.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -

Asma - √ -

Tuberkulosis - √ -

Hipertensi - √ -

Diabetes - √ -

Kejang Demam - √ -

Epilepsi - √ -
SILSILAH KELUARGA
RIWAYAT SOSIAL

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya

dengan kondisi rumah yang nyaman, dalam satu
rumah dihuni oleh 5 orang, dan dalam lingkungan
perumahan yang tidak padat. Ventilasi baik.
Bangunan tetap. Ketersediaan air bersih cukup
memadai untuk minum, mandi, dan mencuci. Sumber
air yang digunakan adalah air sumur yang bening
dan tidak berbau. Sumber air ini digunakan juga
oleh ibu pasien untuk membuat susu.
PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM (Jam 18.55 WIB)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis (cengeng)

 Tanda vital :
 Frekuensi nadi :128 x/menit
 Frekuensi napas : 64 x/menit

 Suhu tubuh : 36,5˚C

DATA ANTROPOMETRI

 Berat badan : 10 kg
 Tinggi badan : 68 cm
 IMT : 21,62
 Lingkar kepala : 43 cm
 Lingkar dada : 40 cm
 Lingkar lengan atas : 16 cm
 Status gizi : 78 % (KEP 1)
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
 Bentuk dan ukuran : Normocephali, ubun-ubun besar
sudah menutup dan datar
 Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam, tidak mudah
dicabut, distribusi merata
 Mata : Cekung +/+, conjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung
+/+,refleks cahaya tidak langsung +/+
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran
timpanisulit dinilai, serumen -/-
 Hidung : Bentuk simetris, deviasi septum (-), sekret (-),
mukosa hiperemis (-), nafas cuping hidung -/-
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
 Bibir : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah
muda,kering (+), sianosis (-)
 Gigi-geligi : Gigi caries (-)
 Mulut : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-
),mukosa gusi merah muda, hiperemis (-), ulkus (-),
halitosis (-)
 Lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
 Tonsil : Tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, dendritus (-)
 Faring : Faring tidak hiperemis, ulkus (-), massa (-)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Toraks
 Dinding toraks : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan
dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan
abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya
retraksi, ictus cordis tidak terlihat pada ICS V linea
midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)
 Paru : Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas
simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan
kiri, sonor di kedua lapang paru, Suara napas vesikuler,
reguler, ronchi -/-, wheezing -/-
 Jantung : Teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis
kiri, denyut kuat, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum
pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Abdomen :
 Inspeksi : Perut rata, tidak dijumpai adanya
efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit
keriput (-) gerakan peristaltik (-)
 Palpasi : Supel dan tidak teraba adanya massa
maupun pembesaran organ, nyeri tekan (-), turgor
kulit baik
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut,
nyeri ketok abdomen (-)
 Auskultasi : Bising usus (+++)
PEMERIKSAAN SISTEMATIS

 Anus dan Rectum : Radang (-), ulkus (-), sekret (-),

fissura ani (-)
 Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, radang (-), ulkus
(-), sekret (-), fissura ani (-)
PEMERIKSAAN SISTEMATIS

 Kulit : Warna sawo matang, tidak anemis, tidak

ikterik, tidak sianosis, turgor kulit berkurang,
lembab, pengisian kapiler < 2 detik, petechie (-)
 Pemeriksaan neurologis : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RESUME
 Pasien anak laki-laki dengan usia 5 bulan 3 hari datang
ke IGD RS Simpangan Depok dengan keluhan keluhan
BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
semakin memburuk dengan frekuensi BAB 8 kali,
konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada lendir, tidak
ada darah, warna kekuningan, volume ¼ gelas aqua
sejak tadi pagi SMRS. Pasien juga batuk berdahak,
dahak berwarna putih, tidak terdapat darah, baunya
normal, namun dahak susah dikeluarkan. Tidak ada
keluhan sesak didada.Terdapat keluhan pilek.Mual dan
muntah tidak ada. BAK berwarna kuning bening, volume
tidak bisa diukur karena pasien memakai popok. Makan
tidak mau. Minum susu sedikit
RESUME
 Ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan fisik
pasien yaitu pasien tampak cengeng, kedua mata pasien
cekung, turgor kulit berkurang dan bibir kering. Status
gizi pasien adalah baik namun hasil pemeriksaan
laboratorium menunjukkan adanya penurunan kadar
hemoglobin dan hematokrit, terjadi peningkatan lekosit
dan trombosit pada pemeriksaan darah rutin. Pada hasil
pemeriksaan hitung jenis didapatkan shift to the right.
Pada pemeriksaan makroskopik faeces ditemukan feaces
berwarna kuning dengan konsistensi cair sementara
pemeriksaan mikroskopik feaces ditemukan lekosit
meningkat, lemak positif, bakteri positif serta benzidin
test positif.
DIAGNOSIS KERJA

 Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan-sedang

DIAGNOSIS BANDING

 Alergi Makanan
 Malabsorbsi
ANJURAN PEMERIKSAAN

 Pemeriksaan laboratorium ulang

 Pemeriksaan feses : untuk mengevaluasi penyebab
gastroenteritis
PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa :
 Tirah baring

 Observasi tanda-tanda vital

Medikamentosa :
 Rawat inap

 IVFD KAEN 3B 16 tpm, setelah 2 jam jadi 10 tpm

 L Zinc 1x 10 mg

 Lacto B 2 x 1sach
PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam karena tidak
mengancam kelangsungan hidup pasien jika ditangani
dengan baik.
 Ad fungtionam : dubia ad bonam karena penyakit ini
dapat sembuh dan tidak akan menganggu fungsi
fisiologis pasien.
 Ad sanationam : dubia ad bonam karena pasien
diurus dengan baik oleh orang yang peduli terhadap
kesehatan pasien.
FOLLOW UP
06 Augustus 2017 pukul 00.00 WIB

S BAB 11 kali, konsistensi cair, ampas (+), lendir (+), darah (-), warna
kekuningan, bau amis (+), batuk berdahak +, susah dikeluarkan, pilek +,
iritasi di popok +, muntah -, demam -, makan dan minum berkurang
O HR : 126 kali/menit
RR : 34 kali/menit
Suhu : 37,0 derajat celcius
A Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan-sedang
P 1. IVFD KAEN 3B 16 tpm, setelah 2 jam jadi 10 tpm
2. L Zinc 1 x 10 mg
3. Lacto B 2 x 1sach
FOLLOW UP
07 Augustus 2017 pukul 07.00 WIB

S BAB 6 kali, konsistensi cair, ampas (+), lendir (+), darah (-), warna
kekuningan, bau amis (+), batuk berdahak +, susah dikeluarkan, pilek +,
iritasi di popok +, makan dan minum berkurang
O HR : 120 kali/menit
RR : 48 kali/menit
Suhu : 37,1 derajat celcius
A Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan-sedang
P 1. IVFD KAEN 3B 10 tpm
2. L Zinc 1 x 10 mg
3. Lacto B 2 x 1sach
4. Cefixime 2 x ½ cth
FOLLOW UP
Laboratorium : 07 Augustus 2017 Jam 16:00 WIB

Faeces
Makroskopik
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Cair
 Darah :-
 Lendir :+
FOLLOW UP
Mikroskopik
 Eritrosit : 2-4/LPB
 Lekosit : 3-5 /LPB
 Telur cacing :-
 Kristal :-
 Amuba :-
FOLLOW UP
Mikroskopik
Pencernaan
 Amylum :-
 Asam urat :-
 Lemak :+
 Sisa Tumbuhan :-
 Sisa Daging :-
 Bakteri :+
 Jamur :-
 Ca Oxalat :-
 Benzidin test : +/Positif
FOLLOW UP
08 Augustus 2017 pukul 07.00 WIB

S BAB 14 kali, konsistensi cair, ampas +, lendir +, berdarah 2 kali tadi

malam, bau amis(+), batuk berdahak +, susah dikeluarkan, pilek +, iritasi
di popok +, makan dan minum berkurang
O HR : 132 kali/menit
RR : 60 kali/menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
A Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan-sedang
P 1. IVFD KAEN 3B 10 tpm
2. L Zinc 1 x 10 mg
3. Lacto B 2 x 1sach
4. Cefixime 2 x ½ cth
5. Cetirizine 2x ½ cth
6. Salbutamol 3 x 0,5 ml
7. Cefotaxime 3 x 250 mg (iv)
FOLLOW UP
09 Agustus 2016 jam 07.00

09 Augustus 2017 pukul 15.00 WIB

S BAB 10 kali, konsistensi cair, ampas +, lendir (-), bau amis (-), batuk
berdahak (-), susah dikeluarkan, pilek +, iritasi di popok (-), makan dan
minum membaik
O HR : 128 kali/menit
RR : 38 kali/menit
Suhu : 36,4 derajat celcius
A Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan-sedang
P 1. IVFD KAEN 3B 10 tpm
2. L Zinc 1 x 10 mg
3. Lacto B 2 x 1sach
4. Cefixime 2 x ½ cth
5. Cetirizine 2x ½ cth
6. Salbutamol 3 x 0,5 ml
7. Cefotaxime 3 x 250 mg (iv)
FOLLOW UP
09 Agustus 2016 jam 15.00

09 Augustus 2017 pukul 07.00 WIB

S BAB 1 kali, konsistensi lembek, ampas +, lendir +, bau amis (-), batuk
berdahak +, susah dikeluarkan, pilek +, iritasi di popok +, makan dan minum
berkurang
O HR : 120 kali/menit
RR : 48 kali/menit
Suhu : 36,6 derajat celcius
A Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan-sedang
P 1. IVFD KAEN 3B 10 tpm
2. L Zinc 1 x 10 mg
3. Lacto B 2 x 1sach
4. Cefixime 2 x ½ cth
5. Cetirizine 2x ½ cth
6. Salbutamol 3 x 0,5 ml
7. Cefotaxime 3 x 250 mg (iv)
ANALISIS KASUS

 Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 4

hari SMRS. Dengan frekuensi BAB rata-rata 5-8
kali/hari, konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak
ada lendir, tidak ada darah, warna kekuningan,
volume ¼ gelas aqua. Demam 4 hari SMRS. Mual
dan muntah tidak ada. Makan tidak mau. Minum
susu kurang dari biasanya. BAK berwarna kuning
bening, volume tidak bisa diukur karena pasien
memakai popok.
ANALISIS KASUS

 Ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan

fisik pasien yaitu pasien tampak cengeng, kedua
mata pasien cekung dan bibir kering.
ANALISIS KASUS

 Gastroenteritis - suatu inflamasi pada membran

mukosa saluran pencernaan dan ditandai dengan
diare dan demam
 Anak cengeng, gelisah, suhu tubuh naik, nafsu
makan berkurang kemudian timbul diare
 Luka lecet di daerah anus - sering defekasi dan
tinja yang asam akibat laktosa yang tidak
diabsorbsi usus selama diare
ANALISIS KASUS

 Muntah - lambung turut meradang atau akibat

gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
 Gejala dehidrasi mulai tampak yaitu :
 BB turun
 Turgor kulit berkurang

 Mata dan ubun-ubun cekung (bayi)

 Selaput lender bibir dan mulut, serta kulit kering.

ANALISIS KASUS
ANALISIS KASUS

 08 Agustus 2017 - pasien mengeluh BAB cair

berdarah sebanyak 2 kali disertai dengan lendir.
Tidak terdapat demam, mual maupun muntah
 Hasil pemeriksaan feses lengkap didapatkan :
eritrosit 2-4/LPB, leukosit 3-5/LPB, bakteri (+),
benzidin (+)
 Hasil anamnesis dan pemeriksaan feses lengkap
kami mendiagnosis pasien menderita gastroenteritis
yang disebabkan oleh Shigella.
ANALISIS KASUS

 Bakteri Shigella (1-3 hari) - secara mendadak

timbul nyeri perut, demam, dan tinja encer.
 Untuk penatalaksanaan pasien diatas diberikan
IVFD KAEN 3B 10 tpm, L Zinc 1 x 10 mg, Lacto B 2
x 1sach, Cefixime 2 x ½ cth, Cefotaxime 3 x 250
mg (iv), dan susu diganti dengan pepti junior
ANALISIS KASUS

 Menurut WHO - Pada 3 jam pertama pasien

tersebut diberikan larutan oralit dengan perkiraan
jumlah sesuai dengan berat badan anak tersebut
yaitu dengan 750 ml (75 ml/kgBB)
 Pemberian terapi cairan bisa melalui parenteral.
Cairan yang diberikan adalah ringer laktat atau
KaEN 3B atau NaCl dengan jumlah cairan dihitung
berdasarkan berat badan. Pasien diatas dengan
berat badan 10 kg diberikan cairan (1000
ml/hari)
ANALISIS KASUS

 Obat Zinc (10 hari) dengan dosis obat zinc (1

tablet = 20 mg), umur < 6 bulan : ½ tablet/hari
 Antibiotik diberikan apabila ada indikasi disentri
(diare berdarah) atau kolera. Untuk disentri basiler,
antibiotik yang diberikan
 Trimetoprim-sulfametoksazole

 Cefiksim
TERIMA KASIH
 Dosis obat
NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
Zinc < 6 bulan : 10 mg Tab 20 mg
> 6 bulan : 20 mg
L-Bio 2-3 sachet/hari

Ceftriaxone 20-50 mg/kgBB/hari Inj. 1 gr/vial

(1-2 kali sehari)
Cefixime 1,5 – 3 mg/kgBB/x Caps 100 mg
(2x sehari) Syr. 100 mg/5ml
Salbutamol 0,05-0,1 mg/kgBB/x Tab 2 mg
(3-4x sehari) Tab 4 mg
Syr 2m/5ml
Cetirizine 0,25 mg/kgBB/x Caps 10 mg
(1x sehari) Syr 5mg/5ml
Trimetoprim- 6-10 mg/kgBB/hari Syr. 240ml/5ml
sulfametoksazole (2x sehari) Tab 480 mg
Tab 960 mg