IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. J
• Umur : 67 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Dsn. Sumber Wadung 1/8 Dawuhan Mangli - Sukowono
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Suku / bangsa : Madura/ Indonesia
• No. register : 114159
• Tanggal MRS : 25 Oktober 2017 pukul 17.20 WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2017
• Tanggal KRS : 30 Oktober 2017
ANAMNESIS
 ANAMNESIS
• autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dari anak pasien pada tanggal
26 Oktober 2017, pukul 08.00 WIB

Keluhan Utama
Tidak bisa BAB sejak 5 hari SMRS
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien tidak bisa BAB sejak 5 hari yang lalu, kentut – sejak 1 hari yang lalu,
disertai mual, muntah disangkal, perut terasa kembug dan penuh, nafsu
makan menurun. Nyeri dirasakan di bagian kiri dan menjalar ke seluruh
perut.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi : disangkal
• Diabetes Mellitu : disangkal
• Penyakit Jantung : disangkal
• Stroke : disangkal
• Asma : disangkal
• Riwayat Alergi : Tidak ada
• Riwayat Operasi : Tidak ada
• Riwayat pengobatan : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi : disangkal
• DM : disangkal
• Stroke : disangkal
• Keganasan : disangkal
 ANAMNESIS
• Riwayat Sosial
• Pasien menyangkal memiliki kebiasaan minum alkohol, merokok atau
menggunakan obat-obatan terlarang
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4 M6 V5
• Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 130/90 mmhg
• Nadi : 84 x/menit
• Pernafasan : 20 x/ menit
• Suhu : 36.7C
• Berat badan : 55 kg
• Tinggi badan : 162 cm
• IMT : 20.95 kg/m2 (normoweight)
• VAS : 8/10
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
• Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-),
sekret (-)
• Telinga : Normotia, sekret (-), serumen -/-, liang telinga lapang
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
• Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak
teraba
• Thoraks
• Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru-paru Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri
• Palpasi : Taktil vokal fremitus teraba simetris
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
• Abdomen
• Inspeksi : cembung, tidak ada benjolan, tidak ada sikatrik, distensi +,
darm contour +, darm steifung -
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic sound +
• Palpasi : tidak teraba massa, defans muskuler (+), hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan pada regio iliac sinistra
• Perkusi : hipertimpani, dull pada regio iliac sinistra
• Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
• Genitalia : Tidak dilakukan
• Regio Anorektal
• Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada daerah di sekitar anus, tidak tampak
fissure, tidak tampak ulkus
• Palpasi : Tidak teraba massa maupun luka di sekitar anus, tidak ada nyeri
tekan.
• Pemeriksaan Rectal Toucher (RT) :
• Tonus sphingter ani cukup, ampulla recti kolaps, mukosa rectum licin, nyeri tekan
+, pada sarung tangan didapatkan darah (-), lendir (-), feses (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil (25-10-17) Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 P 11.4 – 15.2 g/dl
Hematokrit 42 % P 0.38 – 0.42
Laju Endap Darah 11/40 P 2 – 20 mm/ jam
Leukosit 10310 4000 -11000
Hitung Jenis 0/0/71/21/8 0-4/ 0-1/ 3-5/ 54-62/ 25-33/
Eos/ Bas/ Stab/ Seg/ Lyl/ Mo 3-5

Trombosit 234000 150000 – 350000/ mm3

FAAL HATI
SGOT 28 P < 31 U/ L (37℃)
SGPT 11 P < 32 U/ L (37℃)
GULA DARAH
Acak 81 < 140 mg/ dl
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0.8 P 0.5 -0.9 mg/ dl
Urea 16 10 – 50 mg/ dl
ELEKTROLIT
Natrium 125 135 – 148 mg/ dl
Kalium 33 3.5 – 5.3 mg/ dl
Chlorida 105 98 – 107 mg/ dl
X-RAY THORAX DAN EKG
FOTO BNO
 PATOLOGI ANATOMI
• Makroskopik
• Dalam container plastic diterima 1 jaringan kolon panjangnya 11 cm, diameter
1,5 – 2 cm. Pada irirsan terdapat massa tumor obstruksi lumen wrna putih sirkuler
mengelilingi dinding kolon. Ukuran tumor 2x2x2 cm. Jarak tumor ke batas reseksi l
3 cm. Jarak tumor ke batas reseksi II 6 cm. Kesa tumor incasi sampai ke lemak
perikolon.
• Ada lemak tail mama ditemukan 1 kelenjar getah bening diameter 0.5 cm.
• Diproses sebagian
 Tanggal terima 27 Oktober 2017
PATOLOGI ANATOMI
Hasil 4 November 2017
• Mikroskopis
• Sediaan tumor kolon dominan terdiri dari kelenjar-kelenjar hiperplasia
membentuk pola tubular, ireguler, bercabang dan kribriform, dilapisi sel epitel
silinder berlapis dengan inti atipik, hiperkromasi kasar, tumor invasi sampai ke
lapisan serosa.
• Tampak pula invasi intravassa oleh sel tumor.
• Sebagian tumor mengalami nekrosis
• Batas – batas reseksi bebas tumor
• Pada lemak perikolon terdapat 1 buah kelenjar getah bening mengandung
metastasis tumor
 PATOLOGI ANATOMI
• Diagnosa Patologi
• Sigmoid,operasi: Adenocarcinoma moderate differentiated (pT3.pN1.pMx)
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS
• Total Bowel Obstruction e.c Ca Sigmoid
• Diagnosis Patologi: Adenocarcinoma moderate differentiated (pT3.pN1.pMx)
PENATALAKSANAAN
 PENATALAKSANAAN
• Non-medikamentosa
• Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan rencana tatalaksana
• Informed consent tindakan pembedahan Laparotomy - Sigmoidectomy -
Colostomy
• Medikamentosa
• Adjuvant Chemotherapy
• Tindakan
• Laparotomy
• Sigmoidectomy
• Colostomy
PROGNOSIS
 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia
• Ad functionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam
LAPORAN OPERASI
 LAPORAN OPERASI
• Informed consent • Dr. bedah/ operasi: dr. Firah Diansyah,
• Posisi supine dengan general SpB
anesthesia • Asisten Op I: MSH
• Desinfeksi povidone iodine • Asisten Op II: RG
• Insisi laparotomi malone • Dr. Anesthesi: dr. Dedhi, SpAn
• Didapakan dilatasi colon ascendens • Tanggal Operasi: 26-10-17
s/d sigmoid; tumor pada sigmoid distal
Ø 6 cm, constricting +, pembesaran • Mulai Jam: 12.00
KGP peri colica -, para colica – • Selesai Jam 14.00
• Dilakukan sigmoidectomy, colostomy • Lama operasi: 2 jam 00 menit
sinistra, cuci caecum abdomen
• Diagnosa Pra Operasi: Total Bowel
• Tutup LDL Obstruction
• Diagnosa Pasca Operasi: TBO e.c. Ca
Sigmoid
FOLLOW UP
 26 OKTOBER 2017
Subyektif Obyektif Assessment Planning

Nyeri pada KU : lemah Total Bowel Tx :

seluruh Kes : compos mentis Obstruction -Pro laparotomy eksplorasi
perut, BAB -, VS : TD : 130/80 -Inj Ceftriaxon 2 x 1 g
kentut -, N : 80 -Dr. Ghofur, SpJP acc op CRI Class II
mual -, RR : 20 -Dr. Dedi, SpAn acc op loading cairan 500 cc
muntah - T : 36.5
Abdomen :
I: distended, venektasi -
A: BU + meningkat
P: hipertimpani
P: Nyeri iliac sinistra
Jenis Pemeriksaan Hasil (26-10-17 post op) Nilai Rujukan
HASIL LAB POST OP
HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.6 P 11.4 – 15.2 g/dl

Hematokrit 35 % P 0.38 – 0.42

Laju Endap Darah 15/23 P 2 – 20 mm/ jam

Leukosit 15620 4000 -11000

Hitung Jenis 0/0/90/4/5 0-4/ 0-1/ 3-5/ 54-62/ 25-33/ 3-

Eos/ Bas/ Stab/ Seg/ Lyl/ Mo 5

Trombosit 176.000 150000 – 350000/ mm3

FAAL HATI

Albumin 2.7 3.8 – 5.1 g/ dl

GULA DARAH

Acak 217 < 140 mg/ dl

 INSTRUKSI POST OP
• Diet BK 1500 kcal pk 20.00
• MSS pk 19.00
• IVFD KaENMg3 2000 cc/ 24 jam
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 g
• Inj Metronidazol 3 x 500 mg
• Inj Antrain 3 x 1 g
• Inj Ondansentron 3 x4 mg
• Observasi balance cairan tiap shift
• PA jaringan post op
 27 OKTOBER 2017
Subyektif Obyektif Assessment Planning

Nyeri pada KU : lemah Post Op Dx :

daerah luka Kes : compos mentis Laparotomy PA
operasi VS : TD : 111/ 64 mmHg Sigmoidectomy
N : 78x/ mnt Tx :
Colostomy H- I
RR : 18x/ mnt -IVFD KaENMg3 2000 cc/24jam
T : 36.6 TBO e.c. Ca -Inj Ceftriaxon 2x1 g
SpO2: 98% Sigmoid -Inj Ranitidin 2x50 mg
Abdomen : -Inj Antrain 3x1g
I: luka operasi tertutup -Inj Ondancentron 3x4 mg
verban, stoma +, drain + -Inj Metronidazole 3x500 mg
A: BU + -Transfusi Albumin 100cc
P: timpani
P: Nyeri tekan –
 28 OKTOBER 2017
Subyektif Obyektif Assessment Planning

Nyeri pada KU : lemah Post Op Dx :

daerah luka Kes : compos mentis Laparotomy PA
operasi VS : TD : 111/ 64 mmHg Sigmoidectomy
berkurang N : 90x/ mnt Tx :
H- II
RR : 18x/ mnt -Diet BK 1500 kcal
T : 36.6 TBO e.c. Ca -IVFD KaENMg3 2000 cc/24jam
SpO2: 98% Sigmoid -Inj Ceftriaxon 2x1 g
Abdomen : -Inj Ranitidin 2x50 mg
I: distensi -, luka operasi -Inj Antrain 3x1g
tertutup verban, stoma +, -Inj Ondancentron 3x4 mg
drain + -Inj Metronidazole 3x500 mg
A: BU +
P: timpani
P: Nyeri tekan –
 29 OKTOBER 2017
Subyektif Obyektif Assessment Planning

Nyeri pada KU : lemah Post Op Tx :

daerah luka Kes : compos mentis Laparotomy -Diet BK 1500 kcal
operasi VS : TD : 120/ 80 mmHg Sigmoidectomy -IVFD KaENMg3 2000 cc/24jam
berkurang N : 82x/ mnt -Inj Ceftriaxon 2x1 g
H- III
RR : 18x/ mnt -Inj Ranitidin 2x50 mg
T : 36 TBO e.c. Ca -Inj Antrain 3x1g
SpO2: 98% Sigmoid -Inj Ondancentron 3x4 mg
Abdomen : -Inj Metronidazole 3x500 mg
I: distensi -, luka operasi
tertutup verban, stoma +,
drain +
A: BU +
P: timpani
P: Nyeri tekan –
 30 OKTOBER 2017
Subyektif Obyektif Assessment Planning

Nyeri pada KU : cukup Post Op Tx :

daerah luka Kes : compos mentis Laparotomy -Diet Nasi
operasi VS : TD : 110/ 80 mmHg Sigmoidectomy -IVFD KaENMg3 2000 cc/24jam
berkurang, N : 80x/ mnt -Inj Ceftriaxon 2x1 g
H- IV
nafsu RR : 18x/ mnt -Inj Ranitidin 2x50 mg
makan baik, T : 36.5 TBO e.c. Ca -Inj Antrain 3x1g
mual -, SpO2: 98% Sigmoid -Inj Ondancentron 3x4 mg
muntah Abdomen : -Inj Metronidazole 3x500 mg
I: distensi -, luka operasi
tertutup verban, stoma +, -KRS
drain + -Metronidazole 3x500 mg
A: BU + -Cefixime 2x100 mg
P: timpani -Dexketoprofen 3x25 mg
P: Nyeri tekan – -Pantoprazole 2x20 mg
-Kontrol Poli bedah Rabu 1- 11 -2017
-KIE makan sedikit-sedikit tapi sering.
Tambahkan protein lebih banyak tiap hari 1-2
porsi 3x/ hari. Buah dan sayuran dikonsumsi
tiap hari 6 porsi. Minum 2 l/ hari
TERIMAKASIH