Skenario

Tutorial 5
DOA BELAJAR
‫نر‬ َ ‫ر‬ ُ
ُ ‫َ ر ر‬ ‫ر‬ َ َ َ ‫َ ر‬ ‫ر‬ ‫ْر‬ َ
ِّ ‫ل عقدةِّ م‬ ِّ ‫ل أ َم ِِّري واحل‬ِّ ِ ‫ّس‬ ‫ر‬
َِّ ‫ل صد ِري وي ر‬ ِّ ِ ‫ح‬ َ
ِّ ‫ربِّ اش‬
‫ر‬ ُ
ِّ ِ ‫ان يفقهوا قو‬
‫ل‬ َ َ
ِّ ِ ‫لس‬
Robbis rohlii shodrii, wa yassirlii amrii, wahlul 'uqdatam mil lisaani
yafqohu qoulii’
Ya Allah, lapangkanlah dadaku, dan mudahkanlah urusanku, dan
lepaskanlah kekakuan dari lidahku, supaya mereka mengerti
perkataanku”
(QS. Thoha: 25-28)
DOA BELAJAR
ً‫ن ع ْل ًم َـاور ُزقنِّـِّْ َفهمـا‬ِّ ‫د‬
ِّ ‫ز‬ ‫ب‬
ِّ ‫ر‬َ .
َ َ َ ً َ ُ ََْ َ َ ِ ِ َ ُ َّ َ
ِّ ‫لً ِّو أن‬
‫ت‬ ِّ ‫جَعلَ َُِّ َسه‬
ِّ َ ‫ل َ إالِّ َ ما‬ َ
ِّ ْ ‫الله َمِّ ال َ سه‬
ِّ ‫ت سه‬
‫ل‬ ِّ ‫ن إذا شئ‬ ِّ ‫ل الحز‬ ُ
ِّ ‫تجَع‬
“Rabbi zidnii ‘ilman war zuqnii fahman”.
Allaahumma Laa Sahla Illaa Maa Ja’altahu Sahlaa
Wa Anta Taj’alul Hazna Idza Syi’ta Sahlaa

• “Ya Allah, tambahkanlah kepadaku ilmu dan

berikanlah aku pengertian yang baik”. (QS. Thaha :
114)
• “Ya Allah, tidak ada kemudahan kecuali apa yang
Engkau jadikan mudah. Dan apabila Engkau
berkehendak, Engkau akan menjadikan kesusahan
menjadi kemudahan.” (HR Anas bin Malik ra)
DOA BELAJAR
ََ َ َ ‫ر‬ َ َ ْ ُ َ
َ ‫ر ر‬َ ُ َّ َ
ِّ ‫ك علمِّا َ نافعا و ِرزقا طيبا ِّوعم‬
‫ا‬ ِّ ‫ن أسأل‬ِّ ِ ‫اللهمِّ إ‬
َُ
ِّ‫متقبا‬
• Allahumma inni as’aluka ilman naafi’an wa rizqon thoyyiban wa
‘amalan mutaqobalan
• Ya Allah aku mohon kepadamu berikanlah kepadaku ilmu yang bermanfaat, rizki yang baik dan
amalan yang diterima di sisi-Mu
(HR Ibnu Majah dishahihkan oleh Syaikh Al Bani dalam Shahih Ibnu Majah no 762)
Skenario
Seorang wanita usia 49 tahun datang ke Poliklinik Bedah RS UMM karena
lehernya makin membesar. Sejak 6 bulan ini mengeluhkan lehernya sebelah
kanan makin membesar. Benjolan berawal dari 10 tahun yang lalu sebesar
telur ayam, namun karena tidak sakit maka pasien tisdak memeriksakan
diri. Makin hari benjolan itu makin besar terutama 6 bulan terakhir ini
hingga sebesar kepalan tangan dewasa. Lama kelamaan khawatir juga
karena muncul benjolan kecil-kecil di regio coli llateral dextra. Akhir-akhir
ini kondisi penderita mulai menurun. Keluhan disertai disfagia, dsypnoe,
dan disfonia. Berat badan menurun drastis akibat anorexia. Pemerikasaan
fisik didapatkan tensi 120/80 mmHg. Nadi 88x/mnt, RR 26x/mnt, suhu 37,8
derajat C, GCS 456. Di regio coli anterior dextra: massa ukuran diameter 12
cm, padat kenyal sebagian keras, multinodusa, dan ikut bergerak saat
pasien menelan. Teraba limfadenopati miltiple dg ukuran D=1,5-2 cm, keras
padat, mobile, dan tenderness. Dokter merencanakan melakukan
pemeriksaan penunjang untuk menentukaan diagnosis pasti dan stadium.
Kata Kunci
1. Wanita 49 thn
2. Benjolan di leher
3. Makin membesar sebesar kepalan tangan dewasa 6 bulan terakhir
4. Muncul 10 thn yg lalu sebesar telur ayam
5. Tidak sakit
6. Ada benjolan kecil-kecil di regio coli dextra
7. BB turun drastis karena anorexia
8. Tensi 120/80 mmhg, nadi 88x/menit, RR 26×/menit, suhu 37,8 C
9. Di colli dex: massa ukuran 12 cm, padat kenyal sebagian keras,
multinodosa, ikut bergerak saat pasien menelan
10.Teraba limfadenopathy multiple uk 1-2 cm, keras padat, mobile,
tenderness
Kata Sulit
❖Tenderness
❖Limfadenopathy
❖Anoreksia
❖Disfonia
❖Disfagia
❖Dyspneu
❖GCS
Klarifikasi istilah
• Tenderness : Rasa sakit yang terasa ketika disentuh atau diberi
tekanan. (Collins Dictionary of Medicine, 2005).
• Limfadenopathy : Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran
lebih besar dari 1 cm. (Bazemore AW. Smucker DR. Lymfadenopathy
and malignancy. 2012).
• Anoreksia : Tidak ada atau kehilangan selera makan(Dorland Edisi
31, 2012).
• Disfonia : Gangguan suara yang disebabkan kelainan pada organ-
organ fonasi, terutama laring baik yang bersifat organic Maupun
fungsional (nodul kita suara vol 41 th. 2014).
• Disfonia merupakan istilah umum untuk setiap gangguan suara yang disebabkan
kelainan pada organ-organ fonasi, terutama laring, baik yang bersifat organik
maupun fungsional. Disfonia bukan penyakit, tetapi merupakan gejala penyakit atau
kelainan laring (Natalia Yuwono, Stevani Novita Rumah Sakit Umum Daerah
Landak, Ngabang, Kalimantan Barat, Indonesia dalam jurnal CDK-217/ vol. 41 no.
6, th. 2014
• Disfagia : Kesulitan untuk menelan (Dorland edisi 31, 2012).
• Disfagia : kesulitan dalam menggerakan makanan dari mulut ke
dalam lambung. ( Jenny J. C. Pandaleke dkk. REHABILITASI MEDIK
PADA PENDERITA DISFAGIA. Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6,
Nomor 3, November 2014 ).

• Dyspnea : sensasi sesak napas yang dialami oleh individu normal

maupun penderita penyakit yg mempengaruhi sistem pernapasan (
Murray and Nadel’s. Textbook of Respiratory Medicine. 2010)
• GCS merupakan pemeriksaan tingkat kesadaran yang paling sering
digunakan. Penilaian GCS lebih besar pada komponen motorik (skor
6) dibanding komponen verba (skor 5) dan mata (skor 4) (Sari
Pediatri Vol. 17 No. 5 Februari 2016).
•Nodul/nodosa adalah massa padat sirkumsrip, infiltratif
terletak di kutis atau subkutis, diameter lebih dari 1cm,
dapat menonjol. (Ilmu kesehatan kulit dan kelamin fk ui.
2015)
•Multi adalah banyak, lebih dari satu (KBBI. 2016)
•Jadi multinodosa adalah massa padat sirkumsrip, infiltratif
terletak di kutis atau subkutis, diameter lebih dari 1cm,
dapat menonjol lebih dari satu.
RM
• Apa diagnosis pasien dan DD nya?
• Mengapa pasien mengalami keluhan seperti di kasus (disfagia,
dispnea, disfonia)?
• Mengapa benjolan utama di ikuti pertumbuhan benjolan kecil -
kecil?
• Pemeriksaan fisik apa yang dilakukan?
• Pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan?
• Apa kemungkinan terapi yang diberikan?
• Mengapa benjolan semakin membesar sebesar telur ayam
menjadi sebesar kepalan tangan orang dewasa?
• Bagaimana cara menentukan stadiumnya?
Apa diagnosis pasien dan DD nya?

Nin aku gak bisa ngetik di link itu. Aku tulis sini aja ya nanti
kamu copy
Apa kemungkinan diagnosis dan dd nya ?
Diagnosis : ca tiroid
Dd : struma nodusa non Struma nodosa non toksik
Struma Hashimoto
Karsinoma paratiroid
Metastasis tumor
Limfoma malignum
 Mengapa pasien mengalami keluhan
seperti di kasus (disfagia,dispnea,
disfonia) ?
Terjadinya dispnea karena peningkatan tekanan pada otot otot pernafasan
sehingga kerja sistem pernafasan menjadi berkurang.

Disfonia terjadi karena penekanan nervus recurrent laryngeus oleh benjolan

tersebut sehingga mempengaruhi plica vocalis

Disfagia disebabkan karena adanya benjolan tersebut mengganggu ligamen

suspensorium berry sehingga menelan menjadi sulit. Bisa juga karena penekanan
nervus glossofaryngeus yang berfungsi mendorong makanan, sehingga proses
menelan terganggu.
Mengapa benjolan utama diikuti
pertumbuhan benjolan kecil - kecil?
Benjolan kecil-kecil yang terletak di regio colli lateral dextra
disebabkan oleh adanya metastatis tumor ke kelenjar getah
bening.
Pemeriksaan fisik apa yang
dilakukan?
Inspeksi :
• Melakukan inspeksi dari sisi depan, samping dan belakang leher (Simetris
atau asimetris)
• Mencari apakah ada benjolan pada leher
• Mencari apakah ada tanda peradangan pada leher.
• Mencari apakah ada jejas.
• Memeriksa apakah ada distensi vena jugularis eksternus.
• Memeriksa apakah ada deviasi trakea.
• Memeriksa apakah ada keadaan asimetris, sikap paksa, kelumpuhan.
Palpasi :
• Palpasi pada kelenjar getah bening
• Palpasi benjolan pada leher
Pemeriksaan penunjang apa yang
dilakukan?
•Foto soft tissue leher
•Sidik tiroid
•USG
•FNAB
•laringografi
•Tumor Marker
Apa kemungkinan terapi yang diberikan?

• Asimtomatis, pasirn dengan benign multinodular goiters (< 80 mL):

dimonitor dengan pmx fisik leher tahunan, TSH level dan thyroid ultrasound
jika dibutuhkan
• Untuk goiters yang sangat besar (> 80 - 100 mL) atau goiters yang tumbuh
terus menerus: thyroidectomy
• Pasien yang memiliki nontoxic benign goiters goiters yang tumbuh terus
menerus tetapi poor surgical candidates (lokasi pembedahan sulit) atau
pasien yang menghindari pembedahan: radioiodine therapy

http://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidnodular.html
Mengapa benjolan semakin membesar
dari sebesar telur ayam menjadi
sebesar kepalan tangan orang dewasa?
Karena adanya pertumbuhan sel yang abnormal dan terus menerus terjadi
Bagaimana cara menentukan
stadiumnya?
1. penggolongan stadium karsinoma tiroid (UICC dan AJCC)
dengan metode TNM dimana; T menentukan jenis tumor, N
adalah metastasis kelwnjar getah bwning, dan M adalah
metastasisnya
2. pembagian stadium klinis; karainoma papilar atau folikular
kurang dari 45 tahun dan lebih dari sama dengan 45 tahun
atau karsinoma tak berdiferensiasi. ditentukan berdasarkan
kasusnya
3. berdasarkan kasus yg ada di skenaeio, tumor menembus
kapsul tiroid dan menginfiltrasi salah satu berikut ini: jaringan
subkutis, ‘aring, trakea, esofagus atau n. rekuren ‘aringeus
larema keluhan lainnya disfonia (T4a), N1 (metastasis kelenjar
limfe regional dan tak ada metastasis jauh (M0).
LEARNING OBJECTS
1. ANATOMI REGIO COLLI
2. MACAM TUMOR GANAS DI REGIO COLLI ( CA THYROID,
LIMFOMA, CA GLANDULA SUBMANDIBULAR: ETIOLOGI,
PATOFISIOLOGI, DAN GEJALA)
3. MACAM TUMOR JINAK DI REGIO COLLI (STRUMA
MULTINODUSA DAN KRISTA DERMOID: ETIOLOGI,
PATOFISIOLOGI, DAN GEJALA)
4. PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN
TATA LAKSANA
5. PEMBAHASAN
 LO 1
ANATOMI REGIO COLLI
REGIO COLLI
POSTERIOR
TOPOGRAFI REGIO
COLLI
• Pandangan samping :
• BATAS :
• SUPERIOR : tepi inf.
Mandibulae dan garis ant.
Angulus mand. &
proc.mastoideus
• INFERIOR : sisi superior
clavicula
• ANTERIOR : linea mediana
anterior leher
• POSTERIOR : tepi anterior m.
Trapezius
PEMBAGIAN REGIO COLLI

adanya
m. Sternocleidomastoideus
Regio colli anterior
( cervicales anterius )
• Trigonum Submandibulare
• ( digastricus )
• Tepi bawah mandibula dan ke dua venter
m. Digastricus

• Trigonum Submentale
• (suprahyoid )
• Corpus ossis hyoidei dan venter ant. m.
Digastricus ke dua sisi,
• Dasarnya : m. Mylohyoid
Regio colli anterior
( cervicales anterius )
• Trigonum Musculare
• Venter sup. m. Omohyoid, tepi ant.
m.Sternocleidomast , linea mediana ant.

• Trigonom Caroticum
• Venter post. m. Digastricus, venter sup.
m. Omohyoid & tepi
ant.m.Sternocleidomast.
Regio colli anterior
( cervicales anterius )
• ISI :
• A. Carotis comm. &
cabang
• V. Jugularis int.
• N. X, XI, XII, truncus
sympaticus
• Pharynx, larynx, N.
Laryngeus
• Vasa laryngea interna
• Lnn. Cervicales prof.
Sup.
Regio colli posterior
( cervicales posterius )

• Trigonum Occipitale
• Tepi ant. m. Trapezius, tepi post. m.
Sternocleidomast. Dan venter inf. m.
Omohyoid

• Trigonum Supra claviculare

• Venter inf.m. omohyoid, tepi post. m.
Sternocleidomast. Dan bag. Sepertiga
tengah clavicula
Regio colli posterior
( cervicales posterius )

ISI :

- N. XI

- Lnn. Cervicales superf. & prof.

- Plexus brachialis,

- Bag. III A. Subclavia dg.

cabangnya
VASCULARISASI REGIO
COLLI
ARTERIALISASI

• 1. CABANG ARTERI
CAROTIS COMMUNIS
• - A. CAROTIS INTERNA
• - A. CAROTIS EXTERNA

• 2. CABANG ARTERI
SUBCLAVIA
 ALIRAN VENA

• 1. YANG MENGALIRKAN DARAH DARI

KEPALA KE LEHER

• 2. YANG MENGALIRKAN PADA PANGKAL

LEHER
Mengalirkan darah dari
kepala ke leher

• 1. VV. SUPERFISIAL

• * V. Jugularis
externa/ V. Jugularis
superf. Dorsalis

• * V. Jugularis
Anterior/ V. Jugularis
superf. Ventralis
Mengalirkan darah dari
kepala ke leher

• 2. VV. PROFUNDUS
• * V. Jugularis interna, menerima :
• - Sinus petrosus inf.
• - V. retromendibularis
• - V. lingualis
• - V. pharyngica
• - V. thyroidea sup.
• - Ductus thoracicus
• - Ductus lymphaticus dexter
Mengalirkan pada
pangkal leher

• V. Tranversa colli

• V. Transversa scapulae

• V. Subclavia
ALIRAN LYMPHE

• LNN. HORIZONTALIES
• - Lnn. Submentalis
• - Lnn. Submandibularis
• - Lnn Parotideus/ pre
Auricularis
• - Lnn. Mastoideus
• - Lnn. Occipitalis / sub
Occipitalis
ALIRAN LYMPHE

• LNN. CERVICALIS

• Lnn. Cervicalis prof

• Lnn. Cervicalis Superf.
• Lnn. Infrahyoid
• Lnn. Pre laryngeal
• Lnn. Pre & Paratrachealis
• Lnn. Retropharyngealis
Sumber
• Frank H. Netter, MID. 2014. Atlas Of Human Anatomy ed. VI
 LO 2
MACAM TUMOR GANAS DI REGIO COLLI (CA
THYROID, LIMFOMA, CA GLANDULA
SUBMANDIBULAR: ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI,
DAN GEJALA)
Karsinoma Thyroid
Definisi :
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan
(pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang
terjadi pada kelenjar tiroid.

Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid

yang memiliki 4 tipe yaitu: papilar, folikular,
medullar dan anaplastik. (American Thyroid
Association 2015)
Etiologi

Etiologi dari penyakit ini belum pasti. Tetapi ada beberapa faktor
resiko terjadi karsinoma tiroid :
1. Radiasi (papilar dan folikular)
2. Goiter (papiler dan folikular)
3. Stimulasi TSH yang lama
4. Riwayat keluarga (medular)
5. Gondok menahun.
Karsinoma papilaris
• 80% dari semua jenis tumor ganas tiroid pada
anak – anak dan dewasa dibawah 40 tahun.
• Perempuan : laki – laki = 2 : 1
• 5 – 10 % kasus karena paparan radiasi pada leher
• Tumbuh lambat, penyebaran lewat kgb
• Prognosis lebih baik darintipe lainnya
• Mikroskopis : tidak berkapsul, struktur berpapil, dan
bercabang, inti sel berlapis lapis, sitoplasma yang jernih
Patofisiologi :

Neoplasma tumbuh lambat  menyebar melalui saluran limfatik

 ke KGB regional  metastasis hematogen
Diagnosis
• Pemeriksaan sitologi FNAB, dengan angka ketahanan hidup 10
tahun mencapai 95% (medscape,2014)
Pengobatan
Bedah eksisi pada lobus yang terkena disertai pengangkatan
KGB regional yang terserang
Karsinoma folikularis
• Berasal dari sel-sel folikel
• 20-25 % dari karsinoma tiroid
• Menyerang pada usia di atas 40 tahun
• Pertumbuhannya paling lambat
• Tumor ini tidak hanya secara histologis
menyerupai folikel tiroid, tetapi juga menangkap
RAI
• Metastasis hematogen ke tempat – tempat jauh
(paru dan tulang)
• Meningkat di daerah defisiensi yodium
Diagnosis
• Anannesis : nyeri atau tidak
• Pmx fisik : konsistensi kera atau lunak, ukuran, permukaan rata
atau berbenjol benjol, tunggal atau ganda, batas jelas atau tidak,
mobilitas nodul
• Diagnosis pasti dengan pemeriksaan frozen section dan pmx
histopatologi
• Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%
Pengobatan :
Tiroidektomi total atau hampir total dan disertai pengangkatan
KGB regional yang terserang.
Pemberian iodin radioaktif
Radioterapi Y 131 untuk pengukuran kadar TSH
Karsinoma medularis
• Agak jarang ditemukan (5-10 % dari semua
kasus)
• Sel asal adalah sel C atau sel parafolikuler
• Karsinoma ini dengan cepat bermetastasis, sering
ketempat jauh seperti paru, tulang, dan hati
• Ciri khasnya adalah kemampuannya mensekresi
kalsitonin karena asalnya
• Herediter berhubungab dengan endokrinopati
(MEN-2a/2b)
• Mikroskopis : tampak kelompok sel berbentuk poligonal
sampai lonjong dan membentuk folikel dan trabekula
• Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya merupakan
gambaran khas
• Tumor marker : pmx kalsitonin dalam serum
Karsinoma anaplastik
• Sangat ganas
• 10% dari kanker tiroid
• Tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat
dan mengakibatkan penyusupan kejaringan
sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi
stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas
• Menyusupnya kanker ini disekitar, timbul suara
serak(infiltrasi ke n.rekurens), stridor, dan sukar
menelan dan sukar bernafas.
• Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%(endocrine surgery,2014)
• Mikroskopi : tampak sel sel anaplastik(undiff), pleomorfik,
tidak terbentuk gambaran folikel, papil, maupun trabekula
Pengobatan
Operasi reseksi harus dilakukan, diikuti oleh radiasi dan
kemoterapi
TANDA DAN GEJALA
• Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin
cepat tumbuh atau keras) di dekat jakun. Nodul
tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum
kanker tiroid.
• Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat
memperpanjang ke telinga.
• Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.
• Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di
leher. Mereka dapat ditemukan selama pemeriksaan
fisik.
• Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di
tenggorokan atau leher saat menelan. Ini terjadi ketika
mendorong tumor kerongkongan Anda.
• Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain
Hodgkin’s disease
DEFINISI
• Penyakit Hodgkin berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel
T sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut
dinamakan sel Reed Sternberg.
• Sel Reed Sterberg adalah sel yang berukuran bersar,limfosit abnormal
yang mungkin mengandung lebih dari satu nukleus. Sel sel ini di temukan
pada limfoma hodgkin
Sel Reed Sternberg • Karakteristik sel Reed
Sternberg:
• berukuran 20-50 mikron,
• sitoplasma yang amphofilic dan
homogen
• 2 buah nukleus yang seolah-olah
seperti gambaran cermin, mirip
mata burung hantu masing-
masing dengan nukleolus yang
eosinofil
Faktor resiko

• Virus tertentu
• Sistem imun lemah
• Usia
• Riwayat keluarga
.
GEJALA
Limfodenopati dengan tidak nyeri ,Demam, berkeringat pada
malam hari, penurunan berat badan, nyeri di daerah abdomen
akibat spelonomegali, nyeri tulang akibat destruksi lokal atau
infiltrasi sumsum tulang
Non-Hodgkin's
lymphoma
Etiologi
1. Infeksi virus : 2. Imunosupresi :
• Human Karena fungsi limfosit T
immunodeficiency menjadi abnormal
virus (HIV/AIDS) sehingga sel B dapat
• Human T cell berlipat ganda melalui
leukemia-lymphoma cara yang tidak
virus-1 (HTLV-1) terkontrol.
• Epstein-Barr virus
(EBV)
Patofisiologi
• Antigen asing + limfosit B  oncogenic event  terjadi
hambatan transformasi limfosit B  terjadi penimbunan sel-sel
limfosit B  lymphoma non-hodgkin
Gejala • Anemia

• Mudah terinfeksi bakteri

CA glandula sub-
mandibular
Tumor ganas di leher
Anatomi kelenjar saliva
Tumor di glandula saliva:
65% - 80%  parotid
10%  submandibular gland
sisa  sublingual glands dan
glandula salivary kecil lainnya
• 15% - 30% tumor parotis ganas
• 40% tumor submandibular
ganas
• 70%-90% tumor sublingual
Carcinoma
ganas yang paling sering terjadi
yaitu Mucoepidermoid carcinoma
Etiologi
1. Radiasi
- tu tipe mucoepidermoid Ca
2. Debu kayu (wood dust)
- tu tipe adeno Ca yg tjd di rongga hidung & sinus paranasalis
- >> pd pekerja industri kayu

• Tidak ada korelasi antara kanker Gld Salivarius dg Tembakau

(Futran, et al., 2009)
 Klasifikasi Histopatologi WHO
Tumor Jinak Low Grade
• Pleiomorphic Adenoma (Benign Mixed Tumor • Acinic Cell Carcinoma
• Monomorphic Adenoma • Mucoepidermoid Carcinoma (grade I dan II)
• Papillary Cyst-adenoma Lymphomatosum (Warthin Tumor)
High Grade
Tumor Ganas • Mucoepidermoid Carcinoma (grade III)
• Mucoepidermoid Carcinoma • Epidermoid Carcinoma • Adenocarcinoma (poorly diff, anaplastic Ca)
• Acinic Cell Carcinoma • Small Cell Carcinoma • Squamous Cell Carcinoma
• Lymphoma
• Adenid Cystic Carcinoma • Malignant Mixed Tumor • Malignant Mixed Tumor
• Adenocarcinoma • Carcinoma ex Pleiomorphic Adenoma • Adenoid Cyst Carcinoma
Mucoepidermoid Carcinoma
• Mucoepidermoid carcinomas are composed of variable
mixtures of squamous cells, mucus-secreting cells, and
intermediate cells.
• Occur mainly (60%–70%) in the parotids
Morfologi
• Bisa tumbuh dengan diameter 8 cm
• Circumscribed (berbatas), lack well-defined capsules, terkadang
infiltrative
• Potongan berwarna putih-abu dan terkadang ada bentukan
mucinous cysts.
• Tumor memiliki cords, sheets, atau kista yang dilapisi squamous,
mucous, atau intermediate cells
Bentukan
 Squamous component with round to spindled
cancer cells
Sumber
Kumar, V., Abbas, A., & Aster, J. 2017. Robbins Basic Pathology
10th ed. Philadelphia: Elsevier
http://www.webpathology.com/image.asp?n=2&Case=119
https://librepathology.org/wiki/Mucoepidermoid_carcinoma
Kuliah dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINACS
 LO 3
MACAM TUMOR JINAK DI REGIO COLLI
(STRUMA MULTINODUSA, KRISTA DERMOID:
ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI, DAN GEJALA)
STRUMA NODUSA
 Definisi
• Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti
tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan
morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan
patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma (De
Jong & Syamsuhidayat, 1998
 klasifikasi
• Struma nodusa teragi atas 2 yaitu :
• Struma non toxic nodusa
• Struma toxic nodusa
Struma nodusa non toxic
Definisi
• Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas
tanpa gejala-gejala hipertiroid.
Etiologi
• Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah
kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan
struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma
non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :
• Kekurangan iodium
• Kelebihan yodium
• Goitrogen
• Dishormonogenesis
• Riwayat radiasi kepala dan leher
Struma Toxic Nodusa
Etiologi
• Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
• Aktivasi reseptor TSH
• Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
• Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-
1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan
fibroblast growth factor.
 Patofisiologi :
• Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan
perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan
TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor
agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma
diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna
metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.
 Gejala klinis
• > pada wanita usia lanjut
• Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena
tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme
• Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena
keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil
pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh
adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus,
• Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan
pada leher sebelah lateral atas
Gejala klinis
• > pada wanita usia lanjut
• Kebanyakan penderita struma nodosa tidak
mengalami keluhan karena tidak ada
hipotiroidisme atau hipertiroidisme
• Pada umumnya pasien struma nodosa
datang berobat karena keluhan kosmetik
atau ketakutan akan keganasan. Sebagian
kecil pasien, khususnya yang dengan
struma nodosa besar, mengeluh adanya
gejala mekanis, yaitu penekanan pada
esophagus,
• Kadang-kadang penderita datang dengan
karena adanya benjolan pada leher sebelah
lateral atas
STRUMA MULTINODUSA
PENDAHULUAN
• Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi
karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan.

• Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan

membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler.

• Struma nodosa adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik

teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hypertiroidisme.
KLASIFIKASI
• 1. Berdasarkan jumlah nodul; bila jumlah nodul hanya satu
disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari
satu disebut struma multinodosa.
• 2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif
dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul
hangat dan nodul panas.
• 3. Berdasarkan konsistensinya; nodul lunak, kistik, keras dan
sangat keras.
ETIOLOGI
• Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon
tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid
antara lain :
• Defisiensi iodium
• Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon
tyroid
• Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid
TERJADINYA STRUMA (goiter) KARENA
KEKURANGAN YODIUM
hipothalamus

TSH-RH >>

Hipofisis anterior

TSH >>

Yod << Kelenjar tiroid

Thyroglobulin >> Struma (goiter)

Hormon tiroid <<

• Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan
bekerja langsung pada tirotropihypofisis,
• Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus
menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH
oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.
KISTA DERMOID
PENDAHULUAN
• suatu masa kistik yang dilapisi oleh epitel gepeng disertai
adanya struktur adneksa seperti kelenjar sebasea, rambut,
folikel rambut serta struktur lain seperti tulang, otot dan
kartilago
• Mencakup 1,6-6,9% dari semua kista pada kepala-leher.
• Kebanyakan terjadi pada dekade ke-2 sampai 3.
• Lokasi :
• 7% di kepala-leher,
• 23% di dasar mulut
• 6% pada daerah submandibula
ETIOPATOGENESIS
• Penyebab terjadinya masih kontroversi
• Teori 'SisaTotipotensial'
• Teori 'Kongenifal inclusion''
• Teori .lmplantasi dapatan
GAMBARAN KLINIS
• pada dasar mulut  bermanifestasi sebagai massa yang
tumbuh perlahan, asimptomatis, dan kebanyakan berlokasi di
garis tengah, di atas m. mylohiod.
• Jika berkembang ke atas  benjolan sublingual.
• tumbuh dan berkembang ke bawah  gejala pembengkakan di
regio submental dan submandibula.
• Kista yang berukuran besar  lidah terangkat sehingga
menyebabkan gangguan menelan dan berbicara, bahkan
obstruksi jalan nafas.
 LO 4
PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN
PENUNJANG, DAN TATA LAKSANA
Pmx Fisik dan
Penunjang
Pmx Fisik
Pemeriksaan fisik tumor tiroid meliputi:
• pemeriksaan kelenjar tiroid
• palpasi leher sisi lateral unutk menilai limfadenopati
• evaluasi laring untuk fungsi pita suara
Pemeriksaan Kelenjar Tiroid
INSPEKSI :
Kelenjar tiroid normal biasanya tidak dapat dilihat dengan cara
inspeksi, kecuali pada orang yang amat kurus
1. gambaran jelas tekstur kulit, apakah ada benjolan/tidak
2. apakah ada bekas luka operasi
3. pasien diminta untuk membuat gerakan menelan (oleh karena
tiroid melekat pada trachea ia akan tertarik keatas bersama
gerakan menelan)
PALPASI
• Menundukkan leher sedikit serta menoleh kearah tiroid yang
akan diperiksa (menoleh kekanan untuk memeriksa tiroid
kanan, maksudnya untuk memberi relaksasi otot
sternokleidomastoideus kanan)
• meraba daerah tiroid dengan jari telunjuk (dan atau 3 jari) guna
memastikan ukuran, bentuk, konsistensi, nyeri tekan dan
simetri.
• Kedua tiroid diperiksa dengan cara yang sama sambil pasien
melakukan gerakan menelan.
Palpasi tiroid
Auskultasi
• Tidak banyak informasi yang dapat disumbangkan oleh
auskultasi tiroid, kecuali untuk mendengarkan bruit, bising
pembuluh di daerah gondok yang paling banyak ditemukan
pada gondok toksik (utamanya ditemukan di lobus kanan
tiroid-ingat vaskularisasinya).
Pemeriksaan Penunjang
• FotoSTL (Soft Tissue Leher) : Kalsifikasi+/-
• Sidik Tiroid : Noduldingin/ panas(cold/hot/warm).
• USG : Kistik/ padat
• FNAB (gold standar) : JenisHistoPA
• Sidik tulang : melihat metastasis
• LAB  tumor marker: kalsitonin dan tiroglobulin
SIDIK TIROID
• Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan
letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat
diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam.
• Sebelum dilakukan scanning tiroid, maka obat-obatan yang
mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4
minggu sebelumnya.
• Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam
isotop, yaitu iodium radioaktif(123-I) dan technetium pertechnetate
(99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid,
sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya.
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
1. Nodul dingin : bila penangkapan yodium nihil atau kurang
dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang
rendah.
2. Nodul panas : bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
3. Nodul hangat : bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal
ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
SIDIK TULANG
• Sidik tulang adalah pemeriksaan menggunakan radiofarma [Tc-
99m MDP (Methylenediphosphonate) dengan dosis 15 – 20
mCi] untuk memperlihatkan atau mengidentifikasi
abnormalitas yang terjadi pada tulang-tulang di dalam tubuh
• Indikasi : metastasis pada tulang
Pencitraan pada bone scintigrafi ini menggunakan metode 3 fase
yaitu:

1. Fase Pertama (Vaskular)

a. Penderita tidur terlentang dengan detektor ditempatkan sedemikian rupa
sehingga tubuh yang akan diperiksa berada diatas lapang pandang detektor.
b. Pemeriksaan fase pertama merupakan pemeriksaan dinamik dalam frame
berukuran matrix 128 x 128 dengan waktu pencacahan 3 detik/frame selama 2
menit.
c. Posisi pencitraan adalah anterior dan atau posterior
d. Pencitraan dimulai bersamaan dengan saat penyuntikkan radiofarmaka secara
bolus.

2. Fase Kedua (Blood Pool)

a. Pemeriksaan fase kedua dilaksanakan segera setelah fase pertama selesai berupa
pencitraan statik dalam frame berukuran matrix 256 x 256 sebanyak 700 Kcount
b. Posisi pencitraan adalah anterior dan atau posterior
3. Fase Ketiga
a. Fase ketiga merupakan pemeriksaan statik yang dilakukan 3 jam pasca
penyuntikan radiofarmaka.
b. Sebelum memasuki ruang pemeriksaan penderita dianjurkan buang air
kecil dengan hati-hati untuk menghindari kontaminasi.
c. Pada pemeriksaan fase ketiga ini dilakukan pemeriksaan seluruh tubuh
(whole body scan).
d. Posisi pencitraan adalah anterior dan Posterior dilanjutkan dengan
pemeriksaan spot pada bagian-bagian yang mencurigakan.
e. Apabila diperlukan pemeriksaan dapat dilakukan pemeriksaan dengan
posisi miring (oblique) untuk memperjelas lokasi kelainan.
f. Pemeriksaan dalam frame berukuran matrix 256 x 256 sebanyak 700
Kcounts.
EVALUASI HASIL
• Daerah tulang “Cold Spot”
 menggambarkan bahwa
suplai darah ke tulang
tersebut kurang (infarksi
tulang) atau memperlihatkan
adanya kanker
• Daerah yang terlihat terang
disebut “Hot Spot”, yang
menggambarkan terjadinya
tumor, fraktur, atau infeksi
FotoSTL (Soft Tissue Leher) USG TIROID

Tumor
kelenjar
tiroid
Sumber :
• Prosedur Pemeriksaan Radiologi. 2014.
• Pemeriksaan Fisik Kelenjar Tiroid. FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS. edisi 3. 2012
 LO 5
PEMBAHASAN
Pembahasan dan
Kesimpulan
 Ca Tiroid Limfoma Ca Glandula Struma Crista
Submandibular Multinodosa Dermoid
Gejala  Benjolan di  Penurunan  timbulnya  Kelenjar  Asimptomati
Klinis leher anterior berat badan massa pada membesar secara s
yg ikut >10% dalam 6 daerah leher difus dan  Pembengkak
bergerak bila bulan (submandibula) permukaan licin
an di regio
menelan  Demam 38 pembesaran  ±Sesak napas &
 Benjolan di derajat C >1 ukuran massa gg menelan submetal dan
leher lateral minggu tanpa yang cepat  Peningkata n submandibul
(KGB) sebab yang jelas mengarah pada aktivitas ar
 Benjolan pd tlg  Keringat malam kelainan seperti simpatis: jatung  Gangguan
kalvaria, banyak, cepat infeksi, berdebar, gelisah, menelan,
klavikula, lelah degenerasi berkeringat, berbicara,
sternum, dll  Penurunan kistik, henoragik diare, gemetar, dan obstruksi
 ±Sesak napas, nafsu makan atau malignansi. dan kelelahan
jalan nafas
perubahan  Pembesaran  Tumor jinak
suara (serak), & kelenjar getah kelenjar liur
gg menelan bening yang biasanya bersifat
terlibat mobile
 Dapat pula  Lesi malignansi
ditemukan biasanya
adanya benjolan menimbulkan
yang tidak nyeri gejala seperti
di leher, ketiak gangguan
atau pangkal nervus fasialis,
paha (terutama pertumbuhan
Anamnesis

Identitas : Wanita, 49 tahun.

Keluhan : benjolan di leher sebelah kanan makin membesar, 10 thn
lalu sebesar telur ayam dan tidak sakit. 6 bulan
terakhir benjolan sebesar kepalan tangan dewasa.
Muncul benjolan kecil-kecil di regio colli lateral dextra.
Keluhan disertai disfagia, dyspnoe, dan disfonia. Pasien
mengalami penurunan berat badan drastis akibat
anorexia
Pmx Fisik : Tensi 120/80 mmHg, nadi 88x/mnt, RR 26 x/mnt, suhu
37,8°c ,GCS 456. Di Regio Colli Anterior-Dextra:
massa ukuran diameter 12cm, padat kenyal sebagian keras,
multinodosa, dan kulit ikut bergerak saat pasien
menelan. Teraba limfadenopati multiple dengan ukuran
diameter 1,5- 2cm, keras padat, mobile, dan tenderness
Pmx Penunjang : FNAB (hasil belum keluar)
 Kesimpulan

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien maka diagnosis yang
didapat adalah tumor region colli anterior-dextra suspect malignant dengan Ca Tiroid.
 Hal ini berdasarkan dari tanda-tanda fisik yang didapatkan ketika anamnesis yaitu adanya
masa di regio colli anterior-dextra ukuran diameter 12cm, padat kenyal sebagian keras,
multinodosa, dan kulit ikut bergerak saat pasien menelan. Ciri-ciri ini sesuai dengan gambaran
dari ca tiroid sendiri yaitu adanya Benjolan di leher anterior yg ikut bergerak bila menelan,
benjolan di leher lateral (KGB), benjolan pd tlg kalvaria, klavikula, sternum, dll, ada sesak
napas, perubahan suara (serak), & gg menelan dan didapatkan lymphadenopati multiple
sebagai tanda keganasan.

 Tipe Ca tiroid akan didapatkan setelah dilakukan pmx penunjang  FNAB

Tatalaksana untuk Karsinoma Tiroid dapat dilakukan dengan:
1. Terapi Pembedahan
2. Radioterapi
3. Terapi Hormonal dan Kemoterapi
Sumber
• Robbins Basic Pathology 9th ed.
• Kuliah dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINACS