TUTORIAL KLINIK

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2018

Pembimbing Klinik: dr. Jenny Sampe, Sp.S

Identitas Pasien

 Nama : Ny. E
 Umur : 56 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Kristen
 Tanggal Pemeriksaan : 14/05/2018
Anamnesis
 Keluhan Utama
Lemah separuh badan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan usia 56 tahun, masuk rumah sakit dengan
keluhan lemah separuh badan sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu
dan memberat pada siang hari. Keluhan timbul secara tiba-tiba.
Pasien juga mengeluhkan kesulitan bicara dan nyeri ulu hati.
Demam (-), Mual (+), Muntah (-), Sakit kepala (-), Pusing (+), Bab
dan Bak (+) lancar dan dapat ditahan. Hal ini bari di rasakan
pertama kali. Riwayat Trauma (-)
Anamnesis
 Riwayat PenyakitTerdahulu
 Hipertensi (+)
 Diabetes Melitus disangkal
 Asam Urat (-)
 Kolesterol (-)

 Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai Ibu RumahTangga
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
 Kesan : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Gizi : Baik
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
 Pernafasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
 Toraks
o Inspeksi : simetris bilateral
o Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
 Paru-paru
o Perkusi : sonor (+)
o Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : Bj I/II murni, reguler
 Abdomen
o Inspeksi : tampak datar
o perkusi : tympani,
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan organomegali
o Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
 1. Definis stroke dan klasifikasi Stroke
 2. Patofisiologi NHS
 3. Jenis-jenis kelemahan Anggota Gerak
 4.Komplikasi dari Stroke
 5. Pencegahan dan penanganan Stroke (NHS dan HS)
 6.Pemeriksaan fisik yang bisa dilakukan yang dapat menunjang
untuk dapat menegakan diagnosis pada kasus
 7.Faktor resiko dari NHS
 8.Terapi Pasca Stroke
 9.Bagaimana perbedaan kelemahan pada UMN dan LMN
 10.Klasifikasi NHS
 11.Pemeriksaan penunjang pada kasus
 12.Apa yang dimaksud dengan refleks fisiologis dan refleks
patologis (apa saja pemeriksaannya dan bagaimna interpretasinya)
 13. Penegakan diagnosis dari NHS
 14. mekanisme pergerakan ( menjelaskan dengan jaras-jaras)
 15. Apa gejala defisit fokal dan global pada pasien stroke
Pemeriksaan Fisik
 GCS : E4 M6 V5

 Kepala
 Posisi : central
 Penonjolan : (-)
 Bentuk/ Ukuran : normocephali

 Leher
 Kaku Kuduk :-
 Kernig Sign :-
 Kelenjar Lymp :Tidak ada pembesaran
Pemeriksaan Neurologis
Nervus Cranialis

a. N I c. N III, IV, VI
Penghidu : Normosmia Ptosis : -/-
b. N II Posisi bola mata : Central
Ketajaman Penglihatan : Nystagmus : -/-
Baik Pupil
Funduskopi :Tidak Lebarnya : ± 3mm/3mm
dilakukan pemeriksaan Isocor / anisocor : Isocor
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/+
 Pemeriksaan Neurologis
d. N V e. N VII
Sensibilitas Motorik
NV 1 : Normal Dahi : ++/++
NV 2 : Normal Tutup Mata : ++/++
NV 3 : Normal Bibir : ++/++
Motorik : Normal Sensorik
Reflex Cornea : Normal 2/3 lidah bagian depan : ++

f. N VIII
Pendengaran : ++
Fungsi vestibularis : ++
 Pemeriksaan Neurologis
f. N IX / X g. N XI
Inpeksi posisi arcus pharynx : Memalingkan kepala dengan
Simetris tahanan : ++
Reflex telan : ++
h. N XII
Reflex muntah : ++
Lidah Deviasi :-
Sensorik 1/3 lidah bagian depan :
Fasikulasi :-
++
Atropi :-
Suara : Aphonia (-)
Ekstremitas Superior
Motorik Kanan / Kiri
Reflex Fisiologis
Kekuatan : 4/5
Tonus : ++/++
Biceps : ++ / ++
Triceps : ++ / ++
Reflex Pathologis
Hoffman -/-
Trommer :
Ekstremitas Superior
Sensibilitas
Nyeri : ++/++
Taktil : ++/++
Proprioceptif : ++/++
Atropi -/-
Gangguan Tropik -/-
Ekstremitas Inferior
Motorik
Pergerakan : Terbatas/ Bebas
Kekuatan : 4/5
Kekuatan : 4/5
Tonus : ++/++
Reflex Pathologis
 Babinski : +/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Oppenheim : -/-
Ekstremitas Inferior
Sensibilitas
Nyeri : ++/++
Taktil : ++/++
Diskriminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Proprioceptif : ++/++
Atropi -/-
Pemeriksaan Lain

 GAIT : Normal

 Gangguan Koordinasi
Test Romberg : normal
Test Jari Hidung : normal
TestTumist : normal
Test Pegang Jari : normal
Pemeriksaan laboratorium
 Wbc : 11,3 x 103/µ
 Rbc : 3,51 x 103/µ
 Hgb : 11,0 g/dl
 Hct : 37,1 %
 Plt : 290 x 103/µ
 GDS : 283 mg/dl;
 Creatinine : 1,23 mg/dl;
 Urea 15 mg/dl;
 Hba1c: 8,2%
 Resume
Pasien perempuan usia 56 tahun masuk dengan keluhan hemiparese dextra yang
dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan memberat pada siang hari, keluhan timbul
secara tiba tiba. Pasien mengeluh bicara pelo (+), pusing (+) dan nyeri epigastric
(+). BAB dan BAK (+) lancar. Hal ini bari di rasakan pertama kali. Riwayat
Hipertensi (+) dan riwayat dm disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : Sakit sedang, Kesadaran:
Compos Mentis, Tekanan Darah : 160/100 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
36,5OC, Pernapasan: 20x/menit.

Pada pemeriksaan motorik didapatkan Pergerakan ekstremitas atas dan bawah

bagian dextra bebas terbatas, Kekuatan otot ekstremitas atas kiri : 5 dan kanan :
4, ekstremitas bawahh kiri :5 dan kanan : 4, Tonus semua ekstrimitas normal,
Refleks Fisiologis normal disemua bagian ekstremitas, Reflex Patologis Babinski
(+) diekstremitas bawah sebelah kanan.