Laporan Kasus

Preeklamsi Berat

OLEH : HELLEN MARSELLA 11.2016.143

PEMBIMBING : DR. WAHYU JATMIKA, SPOG
 Identitas Pasien

 Nama Lengkap : Ny. LR

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 32 tahun
 Suku Bangsa : Jawa
 Status perkawinan : Kawin (G3P2A0)
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Kalirejo RT 004/ RW 002,
Kalirejo, Undaan, Kudus
 Masuk Rumah Sakit : 15 Maret 2017 Jam 14.00
WIB
 Anamnesis

 Diambil secara autoanamnesis, Tanggal: 15 Maret

2017 16.20 WIB

 Keluhan utama: Kontrol kehamilan

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke poli klinik RS Mardi Rahayu

untuk melakukan pemeriksaan atas kehamilannya.
Pasien mengaku, biasanya ia melakukan
pemeriksaan kehamilan di puskesmas. Namun
oleh puskesmas ia dirujuk ke RS dikarenakan 2
kali pemeriksaan dipuskesmas pasien mengatakan
bahwa tekanan darahnya tinggi, berkisar 160/100
mmHg. Pasien mengatakan selama ini dia tidak
memiliki riwayat hipertensi diluar masa
kehamilan. Pasien mengatakan selama masa
kehamilan tekanan darahnya tidak pernah tinggi
hingga kehamilannya berusia sekitar 28 minggu.
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien juga mengatakan bahwa pada kehamilan

sebelumnya ia tidak mengalami keluhan seperti
sekarang. Keluhan kaki bengkak tidak dirasakan
pasien. Keluhan nyeri kepala dan mata kabur juga
tidak dialami pasien. Pasien juga mengatakan
bahwa ia tidak pernah mengalami kejang selama
masa kehamilan. Keluhan kencang-kencang sudah
dialami pasien namun tidak teratur. Terkadang
kencang-kencang dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktifitas. Pasien juga tidak merasakan
adanya keluar cairan dari jalan lahir berupa lendir
dan darah.
Riw. Kehamilan dan Persalinan
 Riwayat Kehamilan Sekarang

 HPHT : 20 Juni 2017

 HPL : 27 Maret 2018

 Lain - Lain

 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 Dismenorrhea : (-)
 Menopause : (-)
 Siklus : 28 hari
 Lama : 7 hari

 Riwayat Kontrasepsi
 Kontrasepsi suntik 3 bulan tahun 2015

 Riwayat Perkawinan
 Pernikahan yang pertama, dengan usia perkawinan selama 15
tahun
 Lain - Lain

 Riwayat Antenatal Care

 Pasien memeriksakan kehamilannya 1 kali setiap bulan ke bidan

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Os tidak pernah menderita penyakit jantung, kencing manis, asma,
dan alergi
 Os tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, penyakit
jantung, diabetes, asma dan alergi.
 Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Pernafasan : 24x/menit
 Suhu : 36,3oC
 Tinggi badan : 156 cm
 Berat badan : 62 kg
 Pemeriksaan Fisik
 Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

 Telinga : tidak tampak kelainan

 Hidung : tidak tampak kelainan

 Mulut/gigi : tidak tampak kelainan

 Leher : tidak tampak pembesaran KGB dan tiroid

 Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur(-)

 Thorak : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

 Abdomen :Tampak membuncit sesuai masa kehamilan, lineanigra (+),

dan striae gravidarum (+), bekas operasi laparatomi (-), BU
(+)
 Ekstremitas : Edema -/-
 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Luar
 Inspeksi
 Wajah : Chloasma gravidarum (-)
 Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola
mammae (+), puting susu menonjol (+), pengeluaran ASI (-)
 Abdomen :
 Inspeksi :Membuncit sesuai usia kehamilan,linea nigra (+) dan
striae gravidarum(+),sikatrik (-), bekas operasi (-)
 Pemeriksaan Obstetri

 Abdomen
 Palpasi:
 Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah processus xyphoideus, 33cm

 Tafsiran Berat Janin = (33 cm - 12) x 155 = 3255 gr

 Leopold I : teraba bagian bulat, dan lunak, tidak melenting

di sebelah atas.
 Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah
kanan, dan teraba bagian terkecil di sebelah kiri.
 Leopold III : teraba bulat, keras, dan melentingdi bagian
bawah
 Leopold IV : kepala belum masuk PAP
 Auskultasi: BU (+), denyut jantung janin (+) 147 x/menit
 HIS (-)
 Refleks Patella (+)
 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Dalam
 VT tidak dilakukan
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Maret 2018

 Darah rutin
 Hemoglobin 13,8 g/dL (N: 11,7 – 15,5)
 Leukosit 11,50/uL (H) (N: 3.600 – 11.000)
 Hematokrit 39,7 % (N: 30-43)
 Trombosit 269.000 (N: 150.000-440.000)
 Hemostasis
 Pembekuan /CT 4,00 menit (N: 2 - 6)
 Perdarahan /BT 1,00 menit (N: 1 - 3)
 Kimia
 Ureum 11,0 mg/dL (N: 15 - 40)
 Kreatinin 0,42 mg/dL(L) (N: 0,6 – 1,1)
 Albumin 3,09 mg/dL(L) (N: 3,4 – 4,8)
 Kalium 3,73 mg/dL (N: 3,5 – 5,1)
 Imunoserologi
 hbsAg negatif negatif
 HIV stik negatif negatif
 Resume - Subjektif

 Wanita, usia 32 tahun hamil 38 minggu datang ke poli klinik RS

MR untuk melakukan pemeriksaan atas kehamilannya. Pasien
mengaku, biasanya ia melakukan pemeriksaan kehamilan di
puskesmas. Namun oleh puskesmas ia dirujuk ke RS dikarenakan
2 kali pemeriksaan dipuskesmas pasien mengatakan bahwa
tekanan darahnya tinggi, berkisar 160/100 mmHg. Pasien
mengatakan selama ini dia tidak memiliki riwayat hipertensi
diluar masa kehamilan. Pasien mengatakan selama masa
kehamilan tekanan darahnya tidak pernah tinggi hingga
kehamilannya berusia sekitar 28 minggu. Pasien juga
mengatakan bahwa pada kehamilan sebelumnya ia tidak
mengalami keluhan seperti sekarang. Keluhan kaki bengkak tidak
dirasakan pasien. Keluhan nyeri kepala dan mata kabur juga
tidak dialami pasien. Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak
pernah mengalami kejang selama masa kehamilan. Keluhan
kencang-kencang sudah dialami pasien namun tidak teratur.
Terkadang kencang-kencang dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktifitas. Pasien juga tidak merasakan adanya keluar
cairan dari jalan lahir berupa lendir dan darah.
 Resume - Objektif

 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Pernafasan : 24x/menit
 Suhu : 36,3oC
 Tinggi badan : 156 cm
 Berat badan : 62 kg
 Ekstremitas : Edema -/-
 Resume - Objektif

 Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah processus

xyphoideus, 33cm
 Tafsiran Berat Janin = (33 cm - 12) x 155 = 3255 gr
 Leopold I : teraba bagian bulat, dan lunak, tidak
melenting di sebelah atas.
 Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras disebelah kanan,
dan teraba bagian terkecil di sebelah kiri.
 Leopold III: teraba bulat, keras, dan melentingdi bagian
bawah
 Leopold IV : kepalabelum masuk PAP
 Auskultasi: BU (+), denyut jantung janin (+) 147
x/menit
 HIS (-)
 Refleks Patella (+)
 Diagnosis Kerja

 G3P2A0, 32 tahun, hamil 38 minggu

 Anak tunggal hidup intrauterin
 Presentasi terendah kepala, belum masuk PAP, puka
 Belum Inpartu
 PEB
 Penatalaksanaan

 Induksi Persalinan
 IVFD MgSO4 15cc dalam RL 500 ml 20 tetes per
menit
 Bolus MgSO4 10 cc IV pelan
 Tirah baring
 Follow Up

Tanggal 15 Maret 2018, Jam 18.00 WIB

 S : Perut kadang terasa kencang-kencang.
 O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160 / 90 mmHg RR: 24 x/menit
HR : 88 x/menit T : 36,3°C
DJJ: 147 x/menit
HIS :tidak adekuat
PPV :(-)
Edema : -/-
Tanda – tanda inpartu kala I (-)
VT : Belum ada pembukaan
 A :G3P2A0,32 tahun, hamil 38 minggu
Anak I hidup intrauterin, presentasi kepala, belum masuk PAP,
pu – ka, belum inpartu
PEB
 P :IVFD MgSO4 15cc dalam RL 500 ml 20 tetes per menit
 Follow Up
Tanggal 15 Maret 2018, Jam 21.45 WIB
 S : Perut semakin terasa kencang-kencang.
 O : KU : tampak sakit sedang
TD : 150 / 100 mmHg RR: 22 x/menit
HR : 84 x/menit T : 36,3°C
DJJ: 148 x/menit
HIS :adekuat PPV :(+) Edema : -/-
Tanda – tanda inpartu kala I (+)
VT : Pembukaan Ø 2 cm, efficement 25%, KK (+)
bagian bawah janin kepala, Hodge 1
UUK kanan lintang
 A :G3P2A0,32 tahun, hamil 38 minggu
Anak I hidup intrauterin
Presentasi kepala, belum masuk PAP, puka
Inpartu kala 1 fase laten
PEB
 P :IVFD MgSO4 15cc dalam RL 500 ml 20 tetes per menit
Oksigen 3 Liter, Folley catheter
 Pro SC
 Laporan Operasi
 Insisi abdomen di linea mediana sepanjang 10 cm mulai dari 2 cm di atas symphisis
pubis
 Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka
 Tampak uterus sesuai umur kehamilan
 Buka plica vesica uterina semilunar
 Insisi pada Segmen bawah rahim ± 10 cm
 Tampak air ketuban jernih
 Kepala bayi diluksi, lahir kepala, badan, dan kaki bayi
 Bayi perempuan, berat badan 3450 gram, panjang badan 48 cm, Apgar score 9-10-10
 Plasenta dilahirkan manual, kotiledon lengkap, infark 10%, hematom (-)
 Jahit segmen bawah rahim dengan chromic catgut no 2 secara jelujur terkait
 Over hecting plica vesica uterina dengan chromic catgut no 2
 Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti
 Kedua adneksa dalam batas normal
 Jahit peritoneum dengan plain catgut no 0
 Jahit otot dengan plain catgut no 0
 Jahit fascia dengan polysorb no 2
 Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 2-0
 Jahit kulit dengan nilon no 2.0 secara matras
 Perdarahan selama op ± 400 cc
 Tindakan selesai
 Follow Up Post SC

Tanggal 17 Maret 2018

 S :nyeri di bagian bekas jahitan
 O:
 KU = Baik
 Kesadaran = Compos mentis
TD = 160/100 mmHg RR = 20 x/menit
HR = 80 x/menit Suhu = 36ºC
 Mata = CA -/-, SI -/-
 Thorax = Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I/II reguler, murmur (-),
gallop(-)
 Abdomen = TFU 2 jari dibawah pusat
 PPV = Lochea rubra (+)
 Extremitas = edem kaki (-/-)
 Payudara = ASI (-)
 A :P3A0, 38 tahun, post partus section saecaria hari ke-I dengan
PEB
 P : Terapi lanjutkan
 Follow Up Post SC

Tanggal 18 Maret 2018

 S :nyeri di bagian bekas jahitan
 O:
 KU = Baik
 Kesadaran = Compos mentis
TD = 140/100 mmHg RR = 20 x/menit
HR = 80 x/menit Suhu = 36ºC
 Mata = CA -/-, SI -/-
 Thorax = Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I/II reguler, murmur (-),
gallop(-)
 Abdomen = TFU 2 jari dibawah pusat
 PPV = Lochea rubra (+)
 Extremitas = edem kaki (-/-)
 Payudara = ASI (-)
 A :P3A0, 38 tahun, post partus section saecaria hari ke-II dengan
PEB
 P :Pulang (Cefixime, metilergometrin, as. mefenamat)