LAPORAN JAGA IGD

Senin, 23 April 2018

 PASIEN I

IDENTITAS PASIEN
About this template

Nama : Nn. Shella S

Umur : 18 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai pemerintah
Alamat : RT 68, Kenali Besar
MRS : 22 April 2018
 KELUHAN UTAMA :

Mual, muntah ± sejak 1 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (AUTOANAMNESIS)
20.21 WIB
◉ Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan
keluhan utama mual dan muntah yang dirasakan
sejak ± 1 hari SMRS, muntahan berisi makanan apa
yang dimakan dengan volume ± sebanyak ½ gelas
belimbing, frekuensi muntah sebayak 6x dalam
sehari. Pasien selalu memunahkan makanan yang
dimakan. Keluhan juga disertai dengan rasa pusing
dan sakit kepala.
◉ Semenjak pagi hari ini pasien mengeluhkan badan
terasa demam yang muncul secara tiba-tiba,
demam disertai menggigil (-), pasien telah
mengkonsumsi obat paracetamol sebanyak 2 kali,
namun keluhan tidak berkurang.
• Selain itu, hari ini pasien juga mengeluhkan
mencret, dengan frekuensi BAB 4x dalam sehari,
konsistensi BAB cair, berwarna kuning
kecoklatanklatan, BAB disertai lendir dan darah
disangkal.
• Pasien juga mengeluhkan perut terasa sakit dan
keram. BAK (+) dan keluhan BAK disangkal.
• Pasien mengaku sebelumnya pasien telah
mengkonsumsi rendang.
Riwayat Penyakit Dahulu:

- Keluhan serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Keluhan serupa (+) adik pasien dan dirawat di bangsal anak.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang pegawai pemerintah tinggal bersama ayah, ibu dan

adiknya. hubungan dengan keluarga baik. Sebelumnya pasien dan adik
pasien mengkonsumsi redang yang sama.
 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-Tanda Vital:
Keadaan Umum
Kesadaran
“
: Tampak Sakit sedang
: Compos Mentis
GCS : 15 ( E5 M6 V4 )
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 98x/menit, Regular, kuat angkat
RR : 22x/ menit
Temperatur : 37,5 C
BB/TB : 60kg/168CM
BMI : 21,42 (Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
◉ Kulit : Kuning langsat, Turgor cepat kembali
◉ Kepala : Normocephal
◉ Mata : CA (+|+) SI (-|-) Pupil isokor 3mm
◉ Telinga : Nyeri tekan tragus (-) sekret (-) serumen (+)
◉ Hidung : Deviasi septum (-) sekret (-)
◉ Mulut : Bibir kering (+) mukosa mulut sianosis(-)
◉ Faring : Tonsil T1-T1 hiperemis (-), mukosa faring hiperemis(-)
◉ Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+1 cmH2o
◉ Paru :
- Inspeksi : Simetris, sikatrik (-), bekas luka (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-) fremitus taktil kanan=kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesikular pada seluruh lapangan paru, wheezing (-|-)
ronki (-|-)
 PEMERIKSAAN FISIK

◉ Jantung :
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
- Perkusi : Batas jantung:
Atas : ICS 2 Linea parasternal sinistra
Kiri : ICS 5 Linea midclavicula sinistra
Bwh kanan: ICS 4 linea sternalis dekstra
- Auskultasi : BJ I & II regular, murmur (-) gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

◉ Abdomen :
- Inspeksi : Datar, sikatrik (-), striae (-)
- Palpasi : Soeple, nyeri tekan epigastrium (+), Hepar, Lien,
ginjal tidak teraba.
- Perkusi : Timpani pada ke-empat kuadran, nyeri ketok CVA
(_-|-)
- Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
◉ Ekstremitas :
◉ Superior : Akral hangat, CRT<2s, edema (-|-), sianosis (-|-),
kekuatan motorik (5|5)
◉ Inferior : Akral hangat, CRT<2s, edema (-|-), sianosis (-|-)
kekuatan motorik (5|5)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Kesan : leukositosis
WBC : 10,86 Anemia mikrositik hipokromik
Hemodilusi
RBC : 4,6
HGB : 9,6
MCV : 68,9
MCH : 20,9
MCHC : 303
PLT : 255
HCT : 31,7
GDS : 95
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit:
Na : 140,77 mmol/L
K : 3,37 mmol/L
Cl : 100,87 mmol/L
Kesan : Hipoclorhemia
Ca : 1,17 mmol/L
 Pemeriksaan Penunjang

Urin rutin:
Warna: kuning jernih
BJ: 1,025
pH: 5
Bilirubin : -
Urobilinogen : -
RBC : -
Keton : -
Glukosa : -
Protein : -
Nitrit : -
Leukosit : -
Asam Ascorba Hb Sahli: 9
 DAFTAR MASALAH

◉ Mual
◉ Muntah
◉ Diare
◉ Demam
◉ Leukositosis
◉ Anemia mikrositik hipokromik
◉ Hemodelusi
◉ Hipoklorhemia
 DIAGNOSIS
Gastroenteritis Akut, Anemia e.c
susp defisiensi besi dangan
Hipoclorhemia
 DIAGNOSA BANDING
Our process is easy

• Disentri Basiler
• GEA e.c Campylobacterjejuni
 YouTATALAKSANA
can also split your content

Farmakologi Non-Farmakologi
Nacl 0,9% 20 TPM - Edukasi tentang penyakit pasien
Loperamide 2 x 2mg p.o - Menganjurkan mengkonsumsi
Siprofloksasin 2x 500mg p.o makanan yang mudah dicerna,
seperti pisang, nasi dan sup.
Paracetamol 3 x 500 mg jika
demam > 38 C
- Hindari makanan berkafein

Tablet Fe 3 x 325 mg p.o

Sukralfat 3 x 1 C
Ondansentron 1x 4mg i.v
 PEMERIKSAAN ANJURAN
You can also split your content

Pemeriksaan feses rutin

Pemeriksaan Ureum Kreatinin
Pemeriksaan kultur tinja
Pemeriksaan serum iron
 PROGNOSIS
You can also split your content

◉ Quo ad vitam : dubia ad bonam

◉ Quo ad functionam : dubia ad bonam
◉ Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH