Laporan Kasus

Oleh:
Ghaisani Zatadini
2013730146

Dokter Pembimbing:
Dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S
 IDENTITAS

• Nama : TN. Y
• Usia : 19 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Jakarta Pusat
• Status : belum menikah
 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri pada pinggang kiri sampai dengan kaki kiri

sejak 3 hari SMRS
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pada
pinggang kiri sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke
kaki kiri. Pasien mengatakan saat itu sedang ingin bangun dari tempat
duduk dan tiba tiba pinggangnya terasa sangat nyeri. Nyerinya
menjalar sampai ke kaki kiri sehingga pasien tidak mampu untuk
berdiri dengan kedua kakinya. Pasien mengatakan bahwa nyerinya
terasa seperti ditusuk-tusuk, dan disertai kesemutan dan baal pada
kaki kiri. Setelah itu pasien berbaring kembali di tempat tidurnya dan
pasien mengatakan bahwa nyerinya terasa lebih membaik. Pasien
mengatakan tidak bisa berjalan sehingga jika ingin ke melakukan
sesuatu misalnya ke toilet pasien dibantu oleh ibunya, sedangkan
untuk makan dan minum pasien melakukannya di tempat tidur
karena pasien tidak bisa duduk dan terlalu banyak bergerak.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien belum meminum obat untuk mengurangi rasa sakitnya.

Kemudian pasien memutuskan untuk pergi ke RS karena nyeri
dirasakan semakin memberat. Sebelumnya pasien sudah sering
mengalami hal ini namun tidak separah seperti yang sekarang
dirasakan.
• Pasien sehari-hari bekerja sebagai mahasiwa, tidak ada aktifitas yang
berat seperti mengangkat barang berat. Keluhan demam, sakit
kepala, mual, muntah, dan nyeri dan keluar pasir saat buang air kecil
disangkal oleh pasien. BAB tidak ada keluhan.
• Pasien memiliki riwayat terjatuh saat bermain futsal dengan posisi
duduk, sejak saat itu pasien selalu mengalami nyeri pada pinggang
kiri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya.

• Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien tidak pernah mengangkat barang berat, pasien tidak merokok

maupun konsumsi alkohol

RIWAYAT PENGOBATAN

• Pasien belum pernah berobat sebelumnya

RIWAYAT ALERGI

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan dan debu

 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
KESADARAN
Composmentis
GCS : 15 ( E: 4, M: 6, V: 5)
STATUS GIZI
BB : 58 Kg
TB : 170 cm
IMT : Normoweight
TANDA VITAL
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 70 kali/menit, regular dan kuat angkat
Pernapasan : 18 kali/ menit
Suhu : 36.5 °C
Status Generalis
Kepala : normocepal
Mata : Konjunctiva anemis (-), Sklera ikterik
(-), Pupil isokor, Reflek pupil +/+ Hidung : Sekret/darah (-), Septum deviasi (-)

Telinga : Sekret/darah (-) Mulut : Bibir sianosis (-), Faring & tonsil
hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Paru :
Jantung :
Inspeksi :
Inspeksi :
Dinding dada simetris +/+, Retraksi
Ictus cordis tidak terlihat
dinding dada -/-
Palpasi :
Palpasi :
Ictus cordis teraba
Vocal fremitus simetris, Nyeri tekan (-)
Perkusi :
Perkusi :
Batas jantung kiri pada mid klavikula
Sonor dikedua lapang paru, Batas paru,
sinistra.
hepar setinggi ICS 5
Batas jantung kanan pada linea
Auskultasi :
parasternalis dextra.
Vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi -/-
Auskultasi :
Bunyi jantung I & II normal tidak ada
Abdomen : suara tambahan.
Inspeksi :
Distensi abdomen (-), Asitetes (-)
Auskultasi : Ektremitas :
Bising usus (+) Akral hangat, edema (-), bekas luka (-),
Palpasi : CRT <2detik
Nyeri epigastrium (-), Nyeri tekan di 4 kuadran
abdomen (-), Balotement (-), Hepatomegali (-),
Splenomegali (-)
Perkusi :
Timpani di 4 kuadran abdomen
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15  Eye: 4, Motorik: 6, Verbal: 5

Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya pembau + +
Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
Medan penglihatan Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III
Dextra Sinistra
(Okulomotorius)
Ptosis - -
Nistagmus - -
Gerakan Bola Mata
 Medial Baik Baik
 Atas Baik Baik
 Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak
+ +
Langsung
Nervus IV & VI (Trokhlearis &
Dextra Sinistra
Abdusen)
Gerak Mata Ke Lateral Bawah Normal Normal
Strasbismus Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra
Menggigit Normal Normal
Membuka Mulut Normal Normal
Sensibilitas Muka :
Atas (Oftalmikus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tengah (Maksilaris) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bawah (Mandibularis) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Mengedip + +
Meringis + +
Menutup mata + +
Nervus VIII (vestibulokoklearis) Dextra Sinistra
mendengar suara berbisik normal normal
tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra

arkus farings Simetris Simetris
daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
sengau - -
tersedak - -
Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra

arkus farings Simetris Simetris

nadi Reguler Reguler

Bersuara + +

Menelan + +

Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra

memalingkan kepala Normal Normal

sikap bahu Normal Normal

mengangkat bahu Normal Normal

trofi otot bahu Normal Normal

Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra
Sikap Lidah Normal
Tremor Lidah - -
Menjulurkan Lidah + +
Tidak Tidak
Kekuatan Lidah
dilakukan dilakukan
Trofi Otot Lidah Eutrofi Eutrofi
Fasikulasi Lidah - -
 PEMERIKSAAN MOTORIK
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep ++ ++
Reflex Trisep ++ ++
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kekuatan 5 5 5 5 4 4 4 4
Reflex Patella ++ ++
Reflex Achilles ++ ++
Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -
 PEMERIKSAAN SENSORIK

Dextra Sinistra

Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
 STATUS NEUROLOGIS-TES PROVOKASI NYERI

Kanan Kiri

Tes Lasegue (-) (+)

Tes Patrick (-) (+)

Tes Kontra patrick (-) (+)

Tes valsava dan nafziger : tidak valid dievaluasi

 RESUME

Seorang laki-laki 19 tahun datang ke IGD RSIJ Cempaka putih

dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan menjalar sampai ke kaki kiri. Nyerinya terasa seperti ditusuk-
tusuk. Pasien juga terkadang merasa kakinya kesemutan dan baal.
Pasien mengaku bahwa nyerinya akan berkurang bila pasien berbaring
dan akan bertambah berat bila pasien bangun dari tidur, duduk, dan
terlalu banyak bergerak. Pasien mengalami jatuh dengan posisi duduk
saat bermain futsal.
Pada pemeriksaan tanda tanda vital: TD : 110/70mmHg, N : 70
kali/menit, regular dan kuat angkat, RR : 18 kali/ menit, Suhu: 36.5 °C.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal, Tes Laseque > 70°- <70°, Tes
patrick (+), Tes kontra patrick(+), kekuatan otot tungkai sinistra 4/4/4/4.
 DIAGNOSIS

• Diagnosa Klinis : Paresthesia sinistra, low back pain,

Ischialgia sinistra, laseque >70°- <70°,
Tes patrick (+), Tes kontra patrick(+),
Kekuatan otot tungkai sinistra 4/4/4/4
• Diagnosis Topis : Radix vertebra lumbosakral
• Diagnosa Etiologi : Hernia Nuckleus Pulposus DD Trauma
• Diagnosis Patologi : Inflamasi
 USULAN PEMERIKSAAN

• Pemeriksaan Laboratorium darah

• Foto Polos VLS
• MRI VLS
• EMG + KHS (kecepatan Hantar saraf)
 TERAPI
Non-farmakologis:
• Tirah baring
• Pemakaian korset lumbar
• Fisioterapi
• Olahraga (jalan kaki, sepeda atau renang)
• Modifikasi aktivitas
• Edukasi
Farmakologis:
• NSAID (Ketorolac IV 2 x 30 mg)
• Vitamin B12 (Mecobalamin 2 x 1 tab 500 mg)
• Muscle Relaxant (Eperisone 2 x 1 tab 50 mg)
• H2-antagonis (Ranitidine 2 x 1 tab 150 mg)
 PROGNOSIS

• Ad vitam : ad Bonam
• Ad functionam : dubia ad Bonam
• Ad sanactionam : dubia ad Bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
 HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

Keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan

annulus fibrosus → menekan syaraf sehingga
menimbulkan gangguan.
EPIDEMIOLOGI

• Prevalensi : 1-2%
• HNP lebih banyak terjadi pada individu
dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat.
HNP Kejadian meningkat seiring
90%
Lumbalis bertambah usia

HNP 10- Laki-laki > Perempuan

Servikalis 15%
 ETIOLOGI

• Degenerasi diskus intervertebralis

• Trauma minor pada pasien tua dengan
degenerasi
• Trauma berat atau terjatuh
• Mengangkat atau menarik benda berat
 Faktor Risiko

Tidak dapat
dirubah Yang dapat diubah
• Umur, diantaranya:
• Riwayat trauma
sebelumnya • Pekerjaan dan aktivitas
• Olahraga
• Berat badan berlebihan,
• Batuk lama dan
berulang
 PATOFISIOLOGI

perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan

Penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nukleus

Diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis

trauma (jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti

mengangkat beban)

Ruptur diskus  herniasi

 Faktor-faktor
yang
menyebabkan
timbulnya HNP
Nyeri yang timbul
Timbul rasa nyeri dapat berupa nyeri
Jika beban inflamasi pada
jaringan dengan
pada discus Akan menekan radiks terlibatnya berbagai
bertambah di canalis vertebralis mediator inflamasi;
atau nyeri neuropatik
Annulus yang diakibatkan lesi
fibrosus tidak Nucleus pulposus (gel) primer pada sistem
kuat menahan akan keluar saraf.
Klasifikasi
Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus
dibagi atas:
• Protruded intervertebral disc
• Prolapsed intervertebral disc
• Extruded intervertebral disc
• Sequestrated intervertebral disc
GEJALA KLINIS

a. Nyeri punggung bawah.

b. Nyeri daerah bokong.
c. Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.
d. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai
baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis
bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
e. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak
berdiri dan berjalan.
f. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang
berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
 DIAGNOSIS

Anamnesis

 Mula timbul nyeri: didahului trauma atau aktivitas fisik,

ataukah spontan.
 Sifat nyeri: : nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering
bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal,
biasanya berasal dari otot.
 Lokasi nyeri : nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai
menunjukkan keterlibatan radiks saraf
Lanjutan Anamnesis …

 Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri

Bila berkurang setelah melakukan tirah baring → HNP; bila
bertambah → disebabkan tumor;
Berkurang setelah berjalan → tumor dalam kanalis
vertebralis;
Batuk, bersin&mengejan akan memprovokasi nyeri pada
HNP.
 Demam → adanya infeksi, misalnya spondilitis.
 Nyeri bersifat stasioner karena gangguan mekanik kronik; bila
progresif mungkin tumor.
 Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri
psikogenik.
 Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan
osteoartritis.
 Pemeriksaan
Fisik

Pemeriksaan • Posisi berdiri, duduk, dan berbaring

umum

• Pemeriksaan sensorik
• Pemeriksaan motorik : dicari apakah ada
kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
• Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan
• Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes
Neurologis laseque, tesbragard, tes Sicard)
• Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes
Nafzigger, tes Valsava)
• Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
 Pemeriksaan
Penunjang

Mengetahui
saraf mana Somato Untuk menilai
yang terkena Sensoric spinal stenosis
dan sejauh Elektromiografi atau mielopati
Evoked
mana (EMG)
Potential
gangguannya (SSEP)

Mengetahui
ukuran dan
lokasi dari Myelogram Radiologi
hernia
 Lanjutan Pemeriksaan Penunjang
…

MRI
Myelo-CT
Dapat terlihat
gambaran bulging
untuk melihat
diskus (annulus lokasi HNP
intak), herniasi
diskus (annulus
robek) dan dapat Pemeriksaan
mendeteksi adanya Laboratorium
kompresi akar-akar
saraf atau medula
klinik
spinalis oleh fragmen
diskus.
 PENATALAKSANAAN
• Tujuan untuk mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan
meningkatkan fungsi tulang punggung secara
Terapi keseluruhan.
Konservatif • Tirah baring

• Analgetik dan NSAID

• Kortikosteroid oral: untuk mengurangi
Medikamentosa inflamasi.
 Lanjutan ….

Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina
vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap
radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus
pulposus.
Discectomy
Terapi sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
Operatif mengurangi tekanan terhadap nervus.

Mikrodiskectomy
Prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui
irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan
chemonucleosis.
KOMPLIKASI

◦ Nyeri tulang belakang kronik

◦ Nyeri tulang belakang permanen (sangat
jarang)
◦ Hilangnya sensasi atau pergerakan di
tungkai atau kaki
◦ Menurunnya atau hilangnya fungsi dari
usus dan kandung kemih
PROGNOSIS

◦ Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang

konservatif. Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat
kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang
memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa
tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai
rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang.