Budi Santoso

AKPER PANTI KOSALA SURAKARTA

 Pengertian

Tujuan

Sasaran

Pengelolaan

Program Kegiatan
(Perencanaan s.d. Evaluasi)
SALAM KERSELAMATAN PASIEN
 5 ISSUE KESELAMATAN

TENAGA
KERJA

BANGUNAN
&PERALATAN PASIEN LINGKUNGAN

BISNIS
suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.

meliputi : asesmen risiko, identifikasi, &

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden, dan tindaklanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.

diharapkan dapat mencegah terjadinya

cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan
 TUJUAN KESELAMATAN PASIEN
• Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
Safety Culture

• Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap

Hospital pasien dan masyarakat
Accountability

Adverse • Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS

Events (AEs)
<<

• Terlaksananya program-program pencegahan

Prevention/
Mitigation sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Programs
 Pengelolaan
(Perencanaan s.d. Evaluasi)
10 FAKTA tentang KESELAMATAN PASIEN

10 Area Kerja/Program Aliansi Dunia

9 SOLUSI Keselamatan Pasien RS

7 STANDAR Keselamatan Pasien RS

7 LANGKAH menuju Keselamatan Pasien RS

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN di RS  JCI 2012

Error ?
Human System

Active Latent

Preventable Unpreventable
 Medical Error (IOM, 1999)

The failure of a planned

action to be completed as
intended (i.e., error of the use of a wrong plan to
execusion) = skill-based errors achieve an aim (i.e., error of
planning) = mistakes
 Nursing (Practice) Errors

At the
sharp end
Paling of patient
sering care
berinteraksi
SDM dengan
terbanyak pasien
(45%)

Kompleksitas/Padat Masalah di RS
 Medical Errors
Nursing (practice) Errors,
Medication Errors
“Errors will never disappear from
medical practice”
(editorial BMJ, 2001; 322: 1236-40)
 Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)
 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
(PMKP)INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KPC KNC
(reportable circumtance) : kondisi / (Near miss) : terjadinya
situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi
insiden yang belum
belum terjadi insiden. sampai terpapar ke pasien

KTC KTD
(No harm incident) : insiden
(adverse event) : insiden
sudah terpapar ke pasien,
yang mengakibatkan pasien
tetapi pasien tidak timbul
cedera cedera

KEJADIAN SENTINEL
(Sentinel event) : KTD yg
mengakibatkan kematian atau
cedera yg serius
 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
(PMKP)
Contoh Kejadian sentinel :
• Kematian tidak terduga & tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya . Misalnya : bunuh diri
• Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
• Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
• Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya.

Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

 Reported preventable AEs

Unreported preventable AEs

Near miss incidents

Errors with little potenstial for harm

(Ralston & Larson, 2005).

 BEING HARMED

Pernah naik pesawat terbang ?

1 : 1.000.000
Pernah ke Rumah Sakit ?
1 : 300
 Hitung sendiri
• 98.000 – 120.000 (± 100.000) kematian /tahun
• Kalau dibagi 365 hari = 268 orang
• = 1 pesawat penuh jumbo jet yang jatuh
setiap hari
• KESIMPULAN ??!

Are you safe ?

INDONESIA ???
 Patient safety: What can medicine learn from
aviation?
■ From checklists to error-reporting, physicians and hospitals are implementing
aviation safety techniques in health care -- and achieving mixed results.
By KEVIN B. O’REILLY — Posted June 14, 2010
 untuk membiasakan orang-orang tidak disalahkan atas
kekeliruan yang dikerjakan melainkan dituntut untuk
bertanggung jawab atas tindakannya, belajar dari kesalahan
sendiri dan kesalahan orang lain.
Artinya Just Culture merupakan budaya yang fair alias adil,
adil bagi individu maupun organisasi atau instansi.

Membangun Budaya
Keselamatan Pasien
PATIENT SAFETY DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI JCI 2012
International Patient Safety Goals (IPSG)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN di RS

1
• KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

2
• Peningkatan/perbaiki komunikasi yang efektif

• Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

3 (high alert)
• Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
4 operasi

5
• Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6
• Pengurangan risiko pasien jatuh
 KenapaWanita?
Pustaka :
KARS, Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi versi 2012, edisi 1, 2012
JCI, Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition, 2011

TERIMAKASIH