TB ANAK

Elsye Souvriyanti

Bagian Anak Fakultas Kedokteran

Universitas YARSI

6/20/2018 1
 Pendahuluan

6/20/2018 2
Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit
akibat infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis yang
bersifat sistemik sehingga dapat
mengenai hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di
paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer

6/20/2018 3
Sejarah
• Di piramid Mesir : gambar gibbus
• 1882, Koch, identifikasi kuman
• Tata laksana : sanatorium, gagal
terapi
• Kemoterapi:
– PAS – 1943 – Lehmann
– Streptomisin – 1945 - Waksman & Schats
– Isoniazid – 1952 – Domagk
– Rifampisin - 1957
6/20/2018 4
Besarnya masalah
• Salah satu penyakit yang sangat tua
• 8 juta kasus baru pertahun
• 3 juta kematian pertahun
• 20-40% populasi terinfeksi
• reemergence, global emergency

6/20/2018 5
 Masalah pada anak
• Diagnosis
– Manifestasi klinis: tidak spesifik 
over/under diagnosis & over/under
treatment
– Spesimen untuk diagnostik : sulit
diperoleh
– Infeksi TB atau sakit TB?  tidak
ada pemeriksaan untuk membedakan
• Kepatuhan penderita
– Putus obat  kegagalan terapi

6/20/2018 6
 Etiologi

6/20/2018 7
Basil TB

6/20/2018 8
M tuberculosis
Karakteristik :
1. Dapat hidup berminggu-minggu dalam
kondisi kering
2. Tidak punya endotoksin dan eksotoksin
3. Penyebaran hematogen
4. Berkembang lambat (24-32 hr)
5. Manifestasi klinis tidak spesifik
6. Kuman aerob, predileksi di paru
7. Dapat hidup dormant
6/20/2018 9
 Penyebaran

6/20/2018 10
Penyebaran ...
• Transmisi melalui udara dari orang
dewasa dengan droplet nuclei (percik
renik)
• Droplet nuclei : mengandung 2-3 basil,
ukuran kecil (1-5) dapat berada di
udara dalam waktu yang lama
• Saat inhalasi, mencapai alveoli
• Lobus tengah dan bawah
6/20/2018 11
TB droplet nuclei

6/20/2018 12
 Faktor yang mempengaruhi
penularan:
• Jumlah kuman
• Konsentrasi kuman di
udara
• Virulensi kuman
• Lama terpajan
• Status imun penderita
6/20/2018 13
 Patogenesis

6/20/2018 14
 Lokasi fokus primer pada 2114 kasus,
tahun 1909-1928
Lokasi %
Paru 95.93
Intestinal 1.14
Kulit 0.14
Hidung 0.09
Tonsil 0.09
Telinga tengah (Eustachian tube) 0.09
Parotid 0.05
Konjungtiva 0.05
Tidak dapat ditentukan 2.41
6/20/2018 15
 droplet nuclei
alveoli ingestion by PAM’S
inhalation

intracellular replication
of bacilli
destruction
destruction of PAM’S of bacilli

Tubercle formation Lymphogenic spread Hilar lymph nodes

primary focus lymphangitis lymphadenitis

hematogenic spread
primary
acute hematogenic occult hematogenic
complex
spread spread

multiple organs
CMI
disseminated primary TB remote foci
6/20/2018 16
Figure. Pathogenesis of primary tuberculosis
 Masa inkubasi
• Implantasi pertama  primary complex
• 4-6 mg (2-12 mg)  masa inkubasi
3 4
• Mg I: logaritmic growth, : 10 -10  respons
seluler
• Akhir masa inkubasi:
– primary complex formation
– cell mediated immunity
– tuberculin sensitivity
 Primary TB infection has established

6/20/2018 17
 Patogenesis ...
lymphadenitis

lymphangitis

primary focus

6/20/2018 18
 Penyebaran hematogen

• Selama masa inkubasi, sebelum

terjadi infeksi TB:
– lymphogenic spread
– hematogenic spread
• hematogenic spread (HS):
– occult HS
– acute generalized HS

6/20/2018 19
 Occult HS
• Lebih sering terjadi
• Sporadik , sedikit demi sedikit
• Tidak menimbulkan gejala klinis
• Kuman dapat mencapai berbagai organ
tubuh
• Bersarang di organ yang mempunyai
vaskularisasi yang baik: otak, hati, tulang
dan persendian, ginjal
• Termasuk : paru – di apeks (fokus Simon)
• CMI (+): silent foci - dormant, dapat
mengalami reaktivasi

6/20/2018 20
 Penyebaran hematogen

6/20/2018 21
 Acute HS
• Jarang terjadi
• Sejumlah besar kuman masuk dan
beredar dalam darah seluruh tubuh
• Manifestasi klinis segera: TB diseminata
• TB milier, meningitis TB
• Ukuran tuberkel sama, gambaran rontgen
yg spesifik

6/20/2018 22
TB milier

6/20/2018 23
 Primary complex
• Akhir masa inkubasi
• Terjadi infeksi TB
• Tuberculin sensitivity
• Cell mediated immunity (CMI)
• Akhir masa penyebaran hematogen
• Akhir dari proliferasi kuman
• Jumlah sedikit, hidup dormant
(granuloma)

6/20/2018 24
 Uji tuberkulin

6/20/2018 25
Uji tuberkulin
Infeksi TB

Imunitas seluler

Reaksi hipersensitivitas tipe lambat

Reaksi tuberkulin

6/20/2018 26
Tuberkulin
PPD S
Strength PPD RT23
Seibert
first 1 TU 1 TU
intermediate
5-10 TU 2-5 TU
(standard dose)

second 250 TU 100 TU

6/20/2018 27
 Tuberkulin
Mantoux 0.1 ml PPD intermediate strength
lokasi : volar lengan bawah
Pembacaan : 48-72 jam stlh injeksi
Pengukuran : palpasi indurasi
Pelaporan : dlm millimeter, walau ‘0 mm’
Diameter indurasi :
 0 - 5 mm : negatif
 5 - 9 mm : meragukan, ulang 2 mg
 > 10 mm : positif
 > 15 mm : positif pd balita dg BCG (+)

6/20/2018 28
Uji tuberkulin
(Mantoux tes)

6/20/2018 29
Tuberkulin positif
1. Infeksi TB:
 infeksi tanpa sakit / infeksi TB laten
 infeksi DAN sakit
 sakit, pasca terapi
2. Imunisasi BCG
3. Infeksi Mycobacterium atypic

6/20/2018 30
Tuberkulin negatif
1. Tidak ada infeksi TB
2. Anergi
3. Dalam masa inkubasi

6/20/2018 31
 Anergi
Pasien dengan kompleks primer yang tidak
bereaksi dengan uji tuberkulin yang
disebabkan oleh supresi CMI:
• TB berat: TB milier, meningitis TB
• Gizi buruk
• Pemakaian steroid jangka panjang
• Infeksi virus tertentu: morbili, varicela
• Infeksi bakteri berat: typhus abdominalis,
diphteria, pertusis
• Vaksin virus: morbili, polio
• Keganasan: Hodgkin, leukemia, ...
6/20/2018 32
 Infeksi TB & Sakit TB
• Infeksi TB : CMI dapat mengontrol infeksi
– primary complex (+)
– cell mediated immunity (+)
– tuberculin sensitivity (DTH) (+)
– limited amount of TB bacilli
– no clinical or radiological manifestation

• Sakit TB: CMI gagal mengontrol infeksi TB

TB infection + clinical and/or radiological
manifestation

6/20/2018 33
Klasifikasi TB
Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana

0 - - - -
1 + - - proph I
proph
2 + + - II?
3 + + + terapi

6/20/2018 34
 Manifestasi Klinis

6/20/2018 35
 Manifestasi klinis TB anak
• Infeksi: uji tuberkulin (+), klinis (-), Ro (-)
• Sakit:
– Paru:
• TB paru primer
• TB milier
• Pleuritis TB
• TB paru progresif: pneumonia, TB endobronkial
– Ekstra paru:
• Kelenjar limfe
• Otak dan selaput otak
• Tulang dan sendi
• Saluran cerna
• Organ lain

6/20/2018 36
Manifestasi klinis
• Sangat bervariasi
• Faktor yg berperan:
– Kuman TB : jumlah, virulensi
– Pejamu: usia, status imun
• Manifestasi klinis
– sistemik
– Spesifik organ/lokal

6/20/2018 37
Manifestasi sistemik
• Demam lama, tidak tinggi
• Anoreksia
• BB tidak naik
• Malnutrisi
• Malaise
• Batuk kronik berulang, think asthma!
• Diare kronis
• Lain-lain
6/20/2018 38
 Time after
primary infection Clinical Manifestation
2 – 3 months Fever of Onset

Erythema nodosum

Phlyctenular conjunctivitis
Tuberculin Test Positive

Primary pulmonary TB
TB Meningitis
3 – 12 months
Miliary TB
TB Pleural effusion

6 – 24 months Osteo-articular TB

> 5 years Renal TB

Figure. The Timetable of Tuberculosis

6/20/2018 39
 Complications of nodes
1. Extension to bronchus
Complications of focus
1. Effusion 2. Consolidation
2. Cavitation 3. Hyperinflation
3. Coin shadow MENINGITIS OR MILIARY
in 4% of children infected
under 5 years of age
LATE COMPLICATIONS
Renal & Skin
Most children Most after 5 years
become tuberculin BRONCHIAL EROSION
sensitive
3-9 months
Uncommon under 5 years of age Incidence decreases
PRIMARY COMPLEX 25% of cases within 3 months As age increased
A minority of children 75% of cases within 6 months
Progressive Healing
experience :
Most cases
1. Febrile illness
BONE LESION
2. Erythema Nodosum Most within
3. Phlyctenular Conjunctivitis
1 2 3 4 3 years
5 6

Resistance reduced :
infection 1. Early infection
(esp. in first year)
2. Malnutrition
3. Repeated infections :
measles, whooping cough 24 months
4-8 weeks 3-4 weeks fever of onset 12 months streptococcal infections
4. Steroid therapy
Development
Of Complex DIMINISHING RISK

6/20/2018 But still possible 40

GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS 90% in first 2 years
Manifestasi spesifik organ/lokal
• Sal.napas : batuk, sesak napas
• Neurologi : kejang, kaku kuduk,
manifestasi SOL
• Ortopedi : gibbus
• KGB : pembesaran,
skrofuloderma
• Gastrointestinal: diare kronis
• Lain-lain

6/20/2018 41
Mikrobiologi
• kultur (Lowenstein Jensen)
• Konfirmasi diagnosis
• Hasil (-) tdk menyingkirkan diagnosis TB
• Hasil (+) : 10 - 62 % (biakan)
• Metoda:
– Biakan/kultur
– radiometric (Bactec)
– PCR

6/20/2018 42
 Radiologi, serologi , ...

6/20/2018 43
Radiologi
• Rutin : foto toraks AP dan lateral
• Atas indikasi : tulang, sendi,
abdomen
• Pemeriksaan foto toraks saja tidak
dapat mendiagnosis TB, kecuali
gambaran milier

6/20/2018 44
 Gambaran radiologis sugestif TB
• Pembesaran kelenjar hilus atau
paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
• Milier
• Atelektasis
• Kavitas
• Tuberkuloma
• Pneumonia
• Air trapping - hyperinflasi
• Efusi pleura
• Honeycombs – bronkiektasis
• Kalsifikasi , fibrosis
6/20/2018 45
 Serologi
Sensitivitas: 19 – 68% Tergantung antigen
Spesifisitas: 40 – 98% dan tipe penyakit

Kekurangan
Hasil sangat dipengaruhi oleh:
- usia
- vaksinasi BCG
- paparan atypical Mycobacteria
- tidak dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit
TB

6/20/2018 46
 Diagnosis

6/20/2018 47
Diagnosis
1. Uji tuberkulin
2. Gambaran sugestif pd foto toraks
3. Manifestasi klinis
4. Mikrobiologi
5. Patologi
6. Hematologi
7. Diketahui sumber infeksi
8. Lain-lain : serologi, fungsi paru,
bronskoskopi

6/20/2018 48
 Clinical setting management

Mantoux
Suspect TB test
Prove TB
infection positive negative

completed: not TB
Diagnosis TB Ro, lab
Seek other
treatment etiologies
6/20/2018 49
Sistem skoring diagnosis TB anak
Parameter 0 1 2 3 Nilai
Kontak TB Tidak - Diduga ada, BTA(+)
jelas BTA(-)
Uji tuberkulin negatif - - (+)
BB - BB/TB<90% Gizi buruk -
BB/U <80%
Demam yg - ≥ 2 mg - -
tdk diketahui
sebabnya
Batuk kronik - >3mg - -
Pembesaran - >1, >1cm,tidak - -
KGB nyeri
Tulang/sendi - Ada - -
pembengkakan
Foto toraks normal Sugestif TB - -

6/20/2018 50
 Catatan:
• Diagnosis oleh dokter
• BB dinilai saat pasien datang
• Demam dan batuk yg tdk respons thd terapi
baku
• Foto toraks bukan alat diagnostik utama
• Bila tjd reaksi cepat BCG (≤ 7 hr), evaluasi
dg sistem skoring
• Diagnosis kerja TB anak, bila total skor >6
6/20/2018 51
Diagnosis of TB in children
• If you find the diagnosis of TB in children
easy, you probably overdiagnosing TB
• If you find the diagnosis of TB in children
difficult, you are not alone
• It is easy to over-diagnose TB in children
• It is also easy to miss TB in children
• Carefully assess all the evidence, before
making the diagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

6/20/2018 52
 Tatalaksana

6/20/2018 53
Prinsip terapi
 Kombinasi obat
 Risiko terjadi fall and rise phenomenon
 Masing-masing obat punya efek yang
berbeda terhadap kuman
 Dua fase :
 Fase intensif (2 bl pertama)–efek
bakterisidal
 Fase lanjutan (4 bulan / lebih) – ‘sterilizing’
effect, mengurangi kemungkinan relaps

6/20/2018 54
 The ‘fall and rise’ phenomenon
108
Number of bacilli per ml of sputum

107 Sensitive organisms Resistant organisms

106
Smear +
Culture +
105

104
Smear -
Culture +
103

102

101 Smear -
Culture -

100
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Start of treatment Weeks of treatment
6/20/2018(isoniazid alone) 55
 Dosis antituberkulosis
Dosis harian
Obat (mg/Kg/hr)
Dosis maks/hr Efek samping

Isoniazid 5-15 Hepatitis, peripheral neuritis,

300 mg hypersensitivity
(INH)
Gastrointestinal upset,skin reaction,
Rifampisin 600 mg hepatitis, thrombocytopenia,
10-20 hepatic enzymes, including orange
(RIF)
discolouraution of secretions

Pirazinamid 15 - 30 Hepatotoxicity, hyperuricamia,

2000 mg arthralgia, gastrointestinal upset
(PZA)
Optic neuritis, decreased visual
Etambutol 15-20 acuity, decreased red-green colour
1250 mg discrimination, hypersensitivity,
(EMB)
gastrointestinal upset

Streptomycin
15 - 40 1000 gr Ototoxicity nephrotoxicity
(SM)
Bila INH dikombinasi dg RIF dosis tdk boleh lebih 10 mg/kgBB/hr
6/20/2018 56
 Paduan obat TB
2 bl 6 bl 9 bl 12bl

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !

6/20/2018 57
 Kortikosteroid
• Anti inflamasi
• prednison : oral, 1-2mg/kgBW/hr, 3 dosis
2-4 mg, tap off
• Indikasi :
– TB milier
– Meningitis TB
– Pleuritis TB dengan efusi

6/20/2018 58
 Evaluasi hasil pengobatan
• Evaluasi klinis :
– Panambahan BB
– Perbaikan nafsu makan
– Hilang/membaiknya gejala klinis (demam,
batuk, dll)
• Pemeriksaan penunjang :
– Foto toraks : 2 / 6 bl
– Darah : LED
– Tuberculin test : once positive, do not
needed to repeat !
6/20/2018 59
Kegagalan terapi
• Respons tidak adekuat dg terapi yg
adekuat :
– Evaluasi diagnosis, not a TB case ?
– Evaluasi aspek lain : nutrisi, penyakit lain
– MDR – jarang pada anak

6/20/2018 60
Problem terapi
• Utama : compliance / kepatuhan
• Faktor yg berperan :
– Waktu yg lama
– Efek samping obat
– Sosek, kultur budaya
• Akibat: resistensi obat

6/20/2018 61
Pendekatan DOTS

• DOTS : Directly Observe Treatment

Shortcourse
• FDC : Fixed dose combination
>2 obat dam satu formula

6/20/2018 62
DOTS with a SMILE
S : Supervised
M : Medication
I : In
L : a Loving
E : Environment

6/20/2018 63
 IDAI FDC (H/R/Z:50/75/150 &
H/R:50/75)

BB Intensif, 2 bl Lanjutan , 4 bl
(kg) (tablet) (tablet)
5-9 1 1
10-19 2 2
20-33 4 4

Catt: BB < 5kg rujuk ke RS

6/20/2018 64
Profilaksis primer
• Mencegah infeksi TB pd TB kelas I
• Paparan (+), infeksi (-)  uji tuberkulin (-)
• Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr
• Sumber penularan harus diterapi
• Paling sedikit 3 bulan
• Ulang uji tuberkulin:
– negatif: berhasil, stop INH
– positif: gagal, TB kelas 2 lanjutkan dg
profilaksis sekunder

6/20/2018 65
Profilaksis sekunder
• Untuk mencegah sakit TB pada TB kelas 2
(paparan (+), infeksi (+), sakit (-)
• Anak dg konversi uji tuberkulin
• Populasi beresiko
– Kurang 5 th, pubertas
– Penggunaan steroid jangka panjang
– Keganasan
– Infeksi tertentu: morbili, pertusis
• Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr
• Selama: 6-12 bulan

6/20/2018 66
6/20/2018 67
 Terima kasih

6/20/2018 68