Oleh

Nela silvia S.ked

Pembimbing:
dr. Teguh Astanto, MSi, Med,SpB
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Bangsa : Indonesia
 Usia : 69 tahun
 Agama : Islam
 Jenis kelamin : Laki – Laki
 Alamat : pringsewu
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Tanggal Masuk : 17 juli 2017
ANAMNESIS
 Keluhan Utama
± 1 tahun yang lalu os mengeluh sulit BAK, sejak 1 hari
yang lalu os mengatakan tidak dapat BAK.

 Keluhan Tambahan
Os juga mengeluh nyeri dan harus mengejan saat
memulai BAK, BAK terputus - putus, os mengatakan
pancaran urin lemah, os mengatakan tidak dapat
menahan BAK, os merasa BAK tidak tuntas, dan dalam
waktu 2 jam os merasa ingin BAK kembali, os juga
mengeluhkan sering terbangun malam untuk BAK,
sebanyak ±3x, BAK keluar darah dan pasir (-).
 Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 tahun yang lalu os mengaku sulit BAK, sejak 1 hari
yang lalu os mengatakan tidak dapat BAK, Os juga
mengeluh harus mengejan saat memulai BAK, BAK
terputus - putus, os mengatakan pancaran urin lemah,
os mengatakan tidak dapat menahan BAK, os merasa
BAK tidak tuntas, dan dalam waktu 2 jam os merasa
ingin BAK kembali, os juga mengeluhkan sering
terbangun malam untuk BAK, sebanyak ±3x, BAK keluar
darah dan pasir (-).
 Riwayat Penyakit
penyakit terdahulu (-)
trauma terdahulu (-)
operasi (-)
sistem saraf (-)
sistem kardiovaskular (-)
sistem urinarius (-)
sistem genitalia (-)
sistem musculoskeletal (-)
sistem endokrin (-)
 Riwayat keluarga
riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
(-)
 Riwayat pengobatan
os mengaku sudah pernah dipasang kateter di klinik
dekat rumah nya.
 Riwayat alergi
alergi obat disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

 TANDA VITAL
 Tekanan darah : 120/70 mmhg
 Nadi : 78x/m
 Pernafasan : 23x/m
 Suhu : 37,00C
 KULIT
 Warna : sawo matang, tidak terdapat
hipopigmentasi dan hiperpigmentasi
 Lesi : macula, papul, pustula, nodul, jaringan
parut atau keloid tidak ditemukan
 Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit
baik
 Turgor : baik
 KEPALA dan MUKA
 Bentuk ukuran : normocephali
 Wajah : simetris
 Deformitas : (-)
 Mata
 Konjungtiva : anemis -/- , hiperemis -/-
 Sklera : ikterik -/-
 Reflek cahaya : +/+
 Pupil : isokhor +/+
 Telinga
 Bentuk : normal
 Serumen : normal
 Nyeri tarik aurikular : -/-
 Nyeri tekkan tragus : -/-
 Hidung
 Bentuk : normal
 Septum : terletak ditengah, deviasi (-)
 Mukosa hidung : hiperemis (-), bulu hidung (+)

 Mulut dan Tenggorokan

 Bibir : normal, sianosis (-)
 Gigi : karies (+), perdarahan gusi (-)
 Mukosa mulut : hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-)
 Lidah : normal
 Tonsil : normal, hiperemis (-)
 Faring : normal

 LEHER
 Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
 Kelenjar tiroid : pembesaran tiroid -/-
 JVP : dalam batas normal
 DADA (Paru dan Jantung)
 Inspeksi : tampak sawo matang pada permukaan dada, massa
(-), vulnus (-), jaringan parut (-), simetris,
gerak tertinggal (-), pelebaran sela iga (-).
 Palpasi : vocal fremitus +/+, nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks,.
 Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung
 Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.
 Palpasi : teraba teraba pulsasi iktus kordis.
 Perkusi :
batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
batas jantung kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra
batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : ICS V axilla anterior sinistra
 Auskultasi: bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-).
 ABDOMEN
 Inspeksi : permukaan perut cembung, massa (-),
sikatrik (-), distensi (-) darm contour (-),
darm steifung (-), caput medusa (-), spider
navy (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
defans muskular (-) spleen dan hepar tidak
teraba
 Perkusi : timpani pada lapang perut, pekak alih (-),
pekak sisi (+N)
 Auskultasi : peristaltik usus (+)
 AREA SUPRAPUBIK
Inspeksi : distensi (+) bulat
palpasi : nyeri tekan (+)
perkusi : pekak (+)
 FLANK AREA
o Inspeksi : simetris kanan dan kiri, jejas/trauma (-)
o Palpasi : nyeri tekan (-), ballotemen (-)
o Perkusi : nyeri ketok CVA (-)
o Auskultasi : bruit (-)

 EKSTREMITAS
 superior dan inferior : sensorik +/+, motorik
5/5, deformitas (-), nyeri gerak (-).
STATUS LOKALIS
 REGIO PERIANAL
 inspeksi : bentuk normal, benjolan (-)
 Rectal Toucher :
anus : tonus spingter ani (+), mukosa rectum licin, massa (-
), ampula rectum tidak kolaps, nyeri tekan (-)
Prostat : teraba massa yang konsistensinya kenyal, kanan
dan kiri simetris, lobus laterolateral ukuran ±5cm, sulcus
medianus tidak teraba, puncak sulit dicapai, permukaan
tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), darah, lendir, feses
tidak ditemukan.
 REGIO GENITALIA EKSTERNA
 Penis
 Inspeksi : Ostium Urethra Eksterna normal

 Scrotum
o Inspeksi : normal (kanan lebih tinggi dari kiri),
pembesaran (-), kemerahan (-)
o Palpasi : nyeri tekan (-), testis teraba normal, massa (-)
RESUME
± 1 tahun yang lalu os mengaku sulit BAK, keluhan dirasakan
bertambah berat sejak 1 hari yang lalu, Os juga mengeluh
nyeri dan harus mengejan saat memulai BAK, BAK terputus
- putus, os mengatakan pancaran urin lemah, os mengatakan
tidak dapat menahan BAK, os merasa BAK tidak tuntas, dan
dalam waktu 2 jam os merasa ingin BAK kembali, os juga
mengeluhkan sering terbangun malam untuk BAK sebanyak
±3x, pemeriksaan rectal toucher ditemukan tonus spingter
ani (+), mukosa rectum licin, massa (-), ampula rectum
tidak kolaps, nyeri tekan (-). Prostat : teraba massa yang
konsistensinya kenyal, kanan dan kiri simetris, lobus
laterolateral ukuran ±5cm, sulcus medianus tidak teraba,
puncak sulit dicapai, permukaan tidak berbenjol-benjol,
nyeri tekan (+), darah, lendir, feses tidak ditemukan.
 DIANOSIS KLINIS
Retensi urin total e.c BPH

 DIAGNOSIS BANDING
 Prostatitis
 USULAN PEMERIKSAAN
 Laboratorium : darah lengkap, CT, BT, urin lengkap,
ureum, creatitnin, GDS
 USG secara transrectal (TURS)
 Pemeriksaan PSA ( prostate specific antigen )
 EKG
 Foto thorax
 DIAGNOSA KERJA
BPH
RENCANA TERAPI
 Pre-op
 IVFD RL xx tpm
 Pemasangan kateter
 operasi
 TURP
 Post-op
 Ketorolac 30 mg dalam drip RL xx tpm
 Ceftriaxone 1 gr iv 2dd 1 /12 jam