LAPORAN JAGA BEDAH

06/07/2018
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. R
• Usia : 24 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Pernikhan: Belum Menikah
• Alamat : Kemayoran, Jakarta Pusat, DKI
Jakarta
• No RM : 00996966
• R. Perawatan : Marwah Atas
• DPJP : dr. Winoto, Sp B
 AUTOANAMNESIS
KU :
• Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.

RPS :
• Pasien datang ke poli RSIJCP dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 3 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri yang dirasakan tajam
seperti ditusuk jarum dan hilang timbul sepanjang hari. Nyeri
bertambah parah ketika pasien hendak bangun dari tempat tidur
ataupun batuk dan membaik ketika pasien diam dan beristirahat.
Pasien merasakan nyeri dengan skala 3 dari 10. Pasien juga
mengeluhkan adanya mual dan muntah setelah mulai merasa
nyeri. Sejak timbulnya gejala, nafsu makan pasien berkurang. 2 hari
SMRS pasien mengalami demam. Pasien menyangkal mengalami
sulit atau nyeri saat BAK ataupun gangguan pola BAB. Tidak ada
riwayat penurunan berat badan drastis dalam beberapa bulan
terakhir.
 ANAMNESIS

RPD:
• Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.

RPK:
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya.
Riw. pengobatan:
• Belum pernah berobat atau mengonsumsi obat-obatan
apapun terkait keluhannya saat ini.

Riw. Alergi:
• Tidak ada alergi obat dan makanan

Riw. Psikososial:
• Pasien seorang mahasiswa. Pasien jarang konsumsi
sayur dan buah. Pasien tidak merokok dan tidak
konsumi alkohol maupun obat-obatan terlarang
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis
• BB : 55kg
• TB : 160 cm
• Tanda-tanda Vital :
• TD : 110/70 mmHg
• HR : 82 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,7oC
 STATUS GENERALISATA

• Kepala : Normocephali
• Mata : CA -/-, SI -/-
• Hidung : deviasi septum -/-, sekret -/-
• Mulut : mukosa bibir lembab
• Leher : pembesaran KGB -/-, pembesaran tiroid -/-
• Thoraks :
• I : Datar, pergerakan dinding dada simetris
• P : Vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
• P : Sonor pada kedua lapang paru
• A : Pulmo : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
Cor : BJ I & II reg, murmur (-), gallop (-)
 STATUS GENERALISATA

• Abdomen
I : Datar, skar (-)
P : Supel, nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri
lepas titik McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri
lepas indirek (+), defans muskular lokal(+), Psoas
sign (-), Obturator sign (-), hepar dan limpa sulit
dinilai karena nyeri
P : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
A : BU (+) 8x/menit
• Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
 STATUS LOKALIS (ABDOMEN)

• I : Datar, skar (-)

• P : Supel, nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik
McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri lepas indirek (+), defans
muskular lokal(+), Psoas sign (-), Obturator sign (-), hepar dan
limpa sulit dinilai karena nyeri
• P : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
• A : BU (+) 8x/menit
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 12,2 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 18,9 103/μl 3,6-11

Hematokrit 34 % 35-47

Trombosit 304 103/μl 150-440

Eritrosit 4,10 103/μl 3,8-5,2

MCV 84 fL 80-100
MCH 30 pg 26-34
MCHC 36 g/dL 32-36
PT 9,9 detik 9,3-11,4
APTT 34,5 detik 31,0-47,0
GDS 116 Mg/dL 70-200
HbsAg Negatif Negatif
 ALVARADO SCORE

• Migration of pain :1
• Anorexia :1
• Nausea/vomiting :1
• RLQ tenderness :2
• Rebound ` :1
• Elevated temperatur :-
• Leukocytosis :2
• Left shift :-
• Total points :8
 RESUME

• Wanita usia 24 tahun datang ke poli RSIJCP dengan

keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual, muntah,
dan nafsu makan pasien berkurang. 2 hari SMRS
pasien mengalami demam. Keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran composmentis,
tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan fisik
palpasi abdomen didapat nyeri tekan titik
McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+), Rovsing
sign (+), nyeri lepas indirek (+), defans muskular
lokal(+). Pada pemeriksaan laboratorium didapat
leukositosis (18,9 103/μl)
Diagnosis
•Appendisitis Akut
 TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

• Edukasi mengenai rencana tindakan operasi

• Bedrest

Medikamentosa

• IVFD RL 500 mL / 8 jam

• Ketorolac 3 x 30 mg IV
• Ceftriaxon 2x1 gIV

Operatif

• Appendixectomy