Fahmi Azhari Basya

Identitas Pasien
 Nama Pasien : Ny. M
 Umur : 57 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : IRT
 Agama/suku : Islam
 Alamat : Kp. Baru RT 007/03
Sukarahayu Tambelang
 MRS : 2 Juni 2013
 Tanggal Pemeriksaan : 3 Juni 2013
Anamnesis
 Keluhan Utama

Pasien mengeluh badan merasa lemah sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSHS Bandung dan telah didiagnosis ca
mammae. Saat ini pasien akan menjalani kemoterapi yang ke 5 di
RSHS. Pasien awalnya datang ke RSHS untuk menjalani kemoterapi,
tetapi keadaan umum pasien tampak lemah dan nilai HB pasien 8.6
gr/dl. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kabupaten Bekasi untuk
perbaikan keadaan umum. Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi
dengan keluhan badan terasa lemah. Pasien memiliki benjolan di
payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan besarnya
seperti kelereng lama kelamaan benjolan makin membesar dan
payudara kiri tampak berwarna merah. Payudara kanan tampak
normal tidak ada kelainan. Benjolan pernah mengeluarkan nanah
ketika habis dibiopsi. Pasien mengaku tidak ada pernah ada cairan
yang keluar dari payudara. Pasien juga mengeluh nyeri yang menjalar
dari benjolan sampai ke tulang belakang. Tampak tangan kiri
membengkak

BAB pasien lancar 1x setiap hari, mual (+), muntah (+), sesak nafas (+),
pasien telah diberi transfuse darah sebanyak 2 kantong dan telah
diberi cairan infuse sebanyak 3 kolf.
Riwayat Obsgyn
 Riwayat Menstruasi
Pasien mengaku tidak ingat kapan pertama kali haid. Pasien
berhenti haid saat berusia 42 tahun. Pasien mengaku sejak
remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5-7 hari.
Pasien pernah memakai KB atau alat kontrasepsi berupa KB
implant.

 Riwayat Persalinan
Pasien mengandung anak pertama saat berusia ± 17 tahun.
Pasien memiliki 4 orang anak, semua anak hidup, anak
pertama berusia 30 tahun dan anak terakhir berusia 26 tahun.
pasien menyusui semua anaknya, rata-rata selama 1,5 tahun.
selama ini pasien hanya menggunakan KB implant. Pasien
mengaku berhenti pemakaian 10 tahun setelah anak
terakhirnya lahir.
Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mengaku tidak pernah memiliki penyakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat DM (-) Hipertensi (-) Tuberculosis (-)
Asma (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama
dengan pasien

 Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-
obatan dan makanan tertentu.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:

Keadaan umum : lemah

GCS : E4V5M6
TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,5 C
BB : 40 Kg
Kepala - Leher :

Kepala : normocephali, bentuk simetris

Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor UK

3mm/3mm

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-)

THT : tidak ada kelainan.

Thorax :

Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-),

tampak massa (+), fossa supraklavikular kiri dan kanan tidak
menonjol.

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri tekan (+),

massa (+) pada regio aksila, iktus cordis (-)

Perkusi : Paru-paru : sonor pada seluruh lapang paru

jantung : pekak
Batas jantung : dalam batas normal

Auskultasi : paru-paru : vesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing -/-
Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen

 Inspeksi : distensi (-), perut tampak cekung, massa (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-)

 Auskultasi : BU (+) normal, suara tambahan (-)

 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-),

hepar/lien tidak teraba.

 Perkusi : timpani (+) seluruh lapang abdomen.

 Genitalia eksterna
Inspeksi : tak tampak adanya kelainan.

 Anal-perianal
Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

 Ekstremitas atas/bawah
Edema (+) pada lengan atas
Status Lokalis
Inspeksi :

 Pada regio mammae sinistra tampak benjolan berbatas tidak

tegas, ukuran 8 cm x 6 cm di regio lateral atas. Mammae
sinistra membesar 2x ukuran mammae dextra, berwarna
merah. Terdapat peau de’ orange di regio sepanjang regio
medial bawah sampai lateral bawah. Retraksi papilla
mammae (-) nipple discharge (-) tampak lengan kiri
mengalami edema.

 Pada payudara kanan massa (-), retraksi puting (-), jaringan

parut (-), striae (-), kulit payudara seperti warna kulit
disekitarnya. Ukuran normal. Pada payudara kanan tidak
tampak benjolan ataupun kelainan lain.
Palpasi :

 Pada regio aksilla kiri teraba pembesaran kelenjar getah

bening dan terdapat benjolan mobile dengan nyeri tekan (+).
Pada payudara kiri terdapat nyeri pada perabaan. Terdapat
massa di regio lateral atas dengan batas tidak tegas,
terfiksir, terdapat ulkus, pus (-), nipple discharge (-)
permukaan tidak rata, padat. Terdapat edema pada regio
lengan kiri
Resume
Pasien wanita, 57 tahun datang dengan keluhan badan lemah
sejak 1 bulan SMRS. Mual (+) muntah (+) 1-2 kali sehari.
Pasien juga memiliki benjolan di payudara kirinya yang telah
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya kecil,
lama kelamaan semakin membesar. Pasien didiagnosis
sebagai Ca Mammae di RSHS dan sudah melakukan
kemoterapi sebanyak 4 kali dan akan menjalani kemoterapi
yang kelima. HB pasien turun menjadi 8.3 gr/dl. Saat ini
pasien dirujuk ke RSUD Kab Bekasi untuk menjalani
perbaikan keadaan umum untuk kemudian dilakukan
kemoterapi yang kelima di RSHS Bandung. Pasien tidak
mengetahui secara pasti kapan ia pertama kali haid. Dan
telah mengalami menopause pada umur 42 tahun. Pasien
memiliki 4 orang anak, pasien mengandung anak pertama
pada umur 17 tahun dan saat ini anak terakhir berusia 26
tahun.
DIAGNOSIS KERJA :
Ca mamma dextra stadium IIIB (T4 N1 M0)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
Kistosarkoma phylloides
Lymphoma maligna
USULAN PEMERIKSAAN

 DL, GDS, SGOT SGPT

 Rontgent Thorax
 FNAB
 USG
TERAPI
 Rawat Perbaikan Keadaan Umum
 Pro transfuse PRC 500 cc
 IVFD Aminofluid : RL : Dextrose 5% = 1 : 1 : 1 -> 1500cc/24
jam
 Kemoterapi

PROGNOSIS
 Dubia ad malam
Hasil Lab
Darah Rutin (2 Juni 2013):
 HB : 8.6 gr/dl (12-16 gr/dl)
 Leu : 8.600/mm (3.500-10.000/mm)
 Eri : 2.6 jl/mm3 (3.8-5.8 jl/mm3)
 HT : 23.9 (35-50)
 Trom : 174ribu/mm3 (150-400ribu/mm3)

Darah Rutin (3 Juni 2013):

 HB : 12.2 gr/dl (12-16 gr/dl)
 Leu : 6.600/mm (3.500-10.000/mm)
 HT : 34.6 (35-50)
 Trom : 191ribu/mm3 (150-400ribu/mm3)
Anatomi Payudara
Kanker Payudara
Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak
terkendali.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit

neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma
Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara.
Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang
paling banyak ditemui pada wanita. Kanker payudara
merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia
20-59. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker
payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di
Amerika Serikat.
Faktor Resiko
Usia
Usia Saat Menarche

Usia Pertama kali melahirkan

Ras

Riwayat biopsi payudara sebelumnya

Faktor keturunan
Patofisiologi
Hormonal
GENETIK

estrogen
Mutasi Gen
BRCA 1
pada
kromosom
17q21 Reseptor estrogen
pada tumor

Kejadian
kanker
payudara Kanker ↑
meningkat
 Gejala Klinis
Benjolan
Peau’d
keras ulserasi
orange
terfiksir

Nipple Asimetri Pembesaran

discharge payudara Retraksi kelenjar getah
putting susu bening aksila

Tarikan kulit di
edema atas tumor

Eksim pada
putting susu
Stadium

Sejauh mana penyebaran kanker

Hanya pada tumor ganas

Harus dilakukan pemeriksaan klinis dan penunjang

Ex: PA, Rontgen, USG, CT Scan, dll
Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint
Committee on Cancer
 T = ukuran primer tumor.

 Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
 Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai.
 To : Tidak terdapat tumor primer.
 Tis : Karsinoma in situ.
 Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ.
 Tis(LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ.
 Tis(Paget’s) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

 Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

 T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang.

 T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
 T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
 T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
 T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

 T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.

 T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

 T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.
 T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
 T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.
 T4c : Mencakup kedua hal di atas.
 T4d : inflammatory carcinoma.
 N = kelenjar getah bening regional.

 Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).

 N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
 N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

 N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb
ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
 N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
 N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat
metastasis pada kgb aksila.

 N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau
klinis terdapat metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna.
 N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
 N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
 N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
 Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar
limfoscintigrafi).
 M = metastasis jauh.
 Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
 M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
 M1 : Terdapat metastasis jauh.
Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC T (semua) N3 M0

Stage IV T (semua) N (semua) M1

Tabel 1. Klasifikasi stadium ca mammae

Jalur Penyebaran

Invasi Lokal

Metastasis Kelenjar limfe regional

Hematogen
Diagnosis
Sekret Putting
 Pemeriksaan fisik Susu

FNAB
Pemeriksaan Biopsi
Fisik

Sitologi
USG
Non invasif, mudah dikerjakan

Membedakan tumor padat dan kista

Berguna untuk payudara padat di usia muda

Bisa digunakan untuk menentukan

metastasis di hati
Mammografi

Rontgen Payudara dengan peralatan khusus

Tidak perlu kontras

Dapat menemukan benjolan yang kecil

sekalipun

Proyeksi : cranio-caudal, mediolateral,

oblique-mediolateral
Tatalaksana
Operatif

Mastektomi Radikal

Mastektomi Radikal Modifikasi

Mastektomi total

Mastektomi segmental
 Radiasi

Penyinaran pada daerah yang terkena kanker

dengan sinar X dan sinar gamma

Radiasi post mastectomy Pada tumor T3&T4 atau telah mengenai

4/lebih limfonodi

Efek samping : Lemah, Nafsu makan turun, Kulit

sekitar payudara hitam, HB&Leu turun
Kemoterapi
Merupakan proses pemberian obat-obatan
antikanker.

Efek samping: mual, muntah, rambut

rontok.

Kemoterapi yang dilakukan setelah

operasi dinamakan kemoterapi adjuvant
Kemoterapi
Kemoterapi Lini pertama :
 Anthracycline-based.
 Taxanes.
 Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF)

Kemoterapi Lini Kedua :

 Jika obat lini pertama menggunakan anthracycline-based atau
CMF, obat lini keduanya adalah taxane.
 Jika lini pertama menggunakan taxane, maka obat lini
keduanya adalah anthracycline-based atau CMF.
 Regimen capecitabine, 5-fluorouracil (via infusion), vinorelbine,
dan mitoxantrone.
 Kegagalan penggunaan dua atau tiga regimen kemoterapi
menurut Eastern Cooperative Oncology Group merupakan
indikasi untuk pemberian terapi suportif saja. 10
Terapi Hormonal
Biasanya diberikan pada penderita
premenopause.
Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen
pada sel karsinoma mammae pada sebagian
besar wanita dengan ca mammae

Manipulasi hormonal :
1. Ovarectomy bilateral
2. Memberikan obat first line hormonal therapy
berupa Tamoksifen 2 x 10 mg selama 2 tahun
Prognosis
 Usia
 Ukuran Tumor
 Metastasis ke kelenjar limfe
 Derajat kanker
 Adanya reseptor estrogen
Prognosis
Stage 5-year survival rate

0 93%

I 88%

IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IIIC 49%

IV 15%

(Sumber : American Cancer Society, 2011)

Daftar Pustaka
 Lester SC. The Breast. In : Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Seventh Edition, W.B. Saunders Company. 2005.
p.1129-1152
 Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 388-402
 Brunicardi CF. Schwartz’s principles of surgery. Ninth edition. USA : McGraw-Hills, 2010.
 Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5
 Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence. New York
: Springer, 2002. p. 655-68
 Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from : http/:www.fkumy.ac.id/. Accesses 10 June 2013.
 Wiknjosastro H. Kelainan pada payudara. Dalam : Ilmu kandungan sarwono prawirihardjo. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prwirohardjo, 2005. Hal. 477-81.
 Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast cancer. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(1):49-54
 Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung and trevor’s pharmacology. Sixth edition. USA : McGraw-
Hill, 2002. p.483-86
 WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy. In: Guidelines for management of breast cancer. Egypt :
EMRO Technical Publications Series 31, 2006. p. 16-25.
 Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article) Chemotherapy in elderly patients with advanced breast cancer.
Cancer Therapy 2003; 1: 71-79.
 Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and postmenopausal breast cancer. The oncologist 2006; 11:718-731
 American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage. Available from :
http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-survival-by-stage. Accessed : June 10, 2013
 Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis and lymph node metastasis in breast cancer. Molekular
cancer 2008, 7:23.p 1-10.
 Abe H, Naitoh H, Umeda T, Shiomi H et al. Occult breast cancer presenting axillary nodal metastasis: a case report. Jpn J Clin
Oncol 2000; 30(4).p 185-87
 Setiawan I (editor). 1997. Mikrosirkulasi dan sistem limfatik. Dalam : Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9.
EGC, Jakarta. Hal. 243-247.
 Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G, Maissonneuve P et al. Size of breast cancer metastases in axillary lynph nodes: clinical
relevance of minimal lymph node involvement. Journal of clinical oncology 2005; 23(7). p. 1379-1388.