LAPORAN KASUS

RHINOSINUSITIS KRONIK

Zeni Ansona (112016065)

Stase THT

DOKTER PEMBIMBING
dr. Zulrafli, Sp. THT-KL
 IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. AM
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tanggal lahir: Karawang, 21 juli 1992
Agama : Islam
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : KP. Jaban, RT/RW 003/001, Kertasari
Pangkalan Karawang
Status : Sudah Menikah
 ANAMNESA
• KELUHAN UTAMA
• Kedua Hidung tersumbat 1 Minggu yang lalu.
• KELUHAN TAMBAHAN .
• Hidung gatal, sering bersin, Sekret ditenggorokan susah keluar.
Sakit kepala seperti tertekan di seluruh kepala, nyeri tenggorok,
nyeri telinga, demam.

• Riwayat Penyakit Sekarang

•Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat, disertai gatal dan
sering bersin terutama pada pagi hari dan malam hari sejak 1 minggu
yang lalu. Hidung tersumbat tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi
tubuh pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Sekret ditenggorokan yang susah keluar, kadang keluar jika pasien
memaksakan untuk membatukannya dan sekret berwarna
kekuningan dan kental dan Pasien juga pernah merasa seperti
menelan ingus.
• Pasien juga mengeluh sakit kepala seperti tertekan di seluruh kepala,
terutama saat pasien menundukan kepala, pasein juga mengatakan
nyeri tenggorok, dan nyeri menelan saat makan, dan demam sejak 1
Minggu yang lalu.pasien tidak mengukurnya.
• Pasien mengeluh nyeri telinga sejak 1 hari yang lalu, tidak ada sekret
yang keluar dari telinga, tidak mengalami penurunan pendengaran,
tidak terasa seperti berdengung. Akibat dari keluhan ini pasien jadi
sulit tidur Pasien tidak mengeluh adanya nyeri di sekitar hidung, pipi,
dan mata. Pasien hanya minum obat batuk dan obat penurun panas
yang dibelinya di warung. Namun batuk tak kunjung sembuh dan
demam turun hanya sesaat setelah minum obat lalu naik kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu
• riwayat hidung tersumbat, gatal, sering bersin,
dan keluar sekret bening encer setiap pagi 4
tahun yang lalu.
• 1 tahun yang lalu memiliki keluhan yang sama
dengan yang saat ini, namun tidak ada nyeri
telinga .
• alergi : udara dingin dan debu
 Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai gejala yang sama.

 Riwayat Pengobatan
Pasien sudah mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhannya
namun tidak membaik.

 Riwayat Alergi :
• Alergi debu dan Udara dingin : (+)

 RIWAYAT KEBIASAAN
• Pasien pulang pergi menuju tempat kerja menggunakan sepeda
motor tanpa menggunakan masker.
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg(DBN)
• Nadi : 86x/menit(DBN)
• Respirasi : 20x/menit(DBN)
• Suhu : 37°C (DBN)
 Status Lokalis
KANAN KIRI
Bentuk daun telinga Normotia Normotia
Kelainan congenital Tidak tampak Tidak tampak
Radang, tumor Tidak tampak Tidak tampak
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Penarikan daun telinga Nyeri (-) Nyeri (-)
Kelainan pre-, infra-, Fistel (-),lesi (-), abses (-)tanda Fistel (-),lesi (-), abses (-)tanda
retroaurikuler randang (-), randang (-),
Region mastoid Nyeri (-), radang (-) Nyeri (-), radang (-)
Liang telinga Lapang, mukosa tenang, Lapang, mukosa tenang, serumen
serumen minimal, sekret (-), minimal, sekret (-), benjolan (-), udem
benjolan (-), udem (-) (-)
Membran timpani
Intak, warna suram, refleks Intak, warna abu mengkilat, refleks
cahaya(-), hiperemis (-), bulging cahaya(+) arah jam 7, hiperemis (-),
(-), perforasi (-) bulging (-), perforasi (-)
 Tes Pendengaran

KANAN KIRI

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Penala yang dipakai Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Hidung
Bentuk simetris,bengkak (-),massa(-),tumor(-), luka(-)
Tanda Radang Tidak Ada
Daerah sinus Frontalis dan radang (-), edema (-), nyeri tekan (-)
Maksilaris
Vestibulum lapang, mukosa tenang, lesi (-), massa
(-), nyeri (-)
Cavum nasi lapang, mukosa tenang, sekret (+)
serous, lesi (-), massa (-), benda asing(-),
passase udara (+)
Konka Inferior kanan dan kiri : hipertrofi, mukosa hiperemis, lesi (-)
Meatus nasi inferior kanan dan kiri : lapang, sekret (+), obstruksi (-)

Konka media kanan dan kiri : tidak tampak

Meatus nasi media kanan dan kiri : tidak tampak

Septum Nasi deviasi (-), udem (-), tampak Spina.

 Faring

• Koana : tidak dilakukan

• Septum nasi posterior : tidak dilakukan
• Muara tuba eustachius : tidak dilakukan
• Tuba eustachius : tidak dilakukan
• Torus tubarius : tidak dilakukan
• Post nasal drip : Ada
 Faring
Dinding faring : hiperemis(+), eksudat (-),edema (-),
massa (-), granul (-)

Arcus simetris
Tonsil T1 – T1, hiperemis(-), detritus (-),
kripta melebar(-)
Uvula di tengah,tidak memanjang (-), edema
(-), deviasi (-)
Gigi lengkap, karies (-)
Oral hygene kurang, tidak terawat, berbau
Lain-lain -
 Laring

• Epiglottis : tidak dilakukan

• Plica vocalis : tidak dilakukan
• Arytenoid : tidak dilakukan
• Ventricular band : tidak dilakukan
• Pita suara : tidak dilakukan
• Rima glottis : tidak dilakukan
• Cincin trakea : tidak dilakukan
• Sinus piriformis : tidak dilakukan
• Pembesaran KGB Leher: massa (-), benjolan (-),
hematom (-), udem (-)
 Pemeriksaan Transluminasi

• Sinus frontalis kanan, grade : tidak dilakukan

• Sinus frontalis kiri, grade : tidak dilakukan
• Sinus maksilaris kanan, grade : tidak dilakukan
• Sinus maksilaris kiri, grade : tidak dilakukan
 Resume
Anamnesa Pemeriksaan fisik
Hidung Status generalis
• Hidung tersumbat • Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
• Hidung gatal,
Status lokalis
• Sekret ditenggorokan susah
keluar. • Telinga : MT kanan Suram
• Hidung : Mukosa
• Sakit kepala seperti hiperemis, konka inferior
tertekan di seluruh kepala, hipertrofi (+), sekret (+) serous.
• nyeri tenggorok, Spina (+).
• nyeri telinga, demam. Tenggorokan: Post nasal drip (+)
• Sekret (+) serous Dinding Faring hiperemis (+)
• Bersin (+) Leher : limfadenopati (-)
Mulut : Halitosis (+)
Diagnosis banding
1. Rhinitis simpleks
2. Rhinitis vasomotor

Diagnosis kerja
1. Rhinosinusitis Kronik dengan Rhinitis Alergi.

Usulan pemeriksaan
1. Tes Darah Rutin
2. Foto rontgen sinus paranasal posisi Waters
3. Tes Alergi : Skin Prick Test
 Penatalaksanaan
Umum Medikamentosa
1. Hindari kontak dengan Antipiretik :Paracetamol
alergen penyebabnya 3x1 500 mg
terutama pada os hindari Antibiotik :Clindamisin 3x1
debu.
2. Hindari peralatan rumah
300 mg
yang berbahan bulu Antihistamin :
(seperti karpet, selimut Difenhidramin 2x1 25 mg
yang berbulu, boneka) Tetes Hidung :
3. Jangan membuang ingus Oksimetazolin 0,05% 1x3
terlalu kuat, karena akan tetes
menyebabkan pecah
pembuluh darah di hidung.
Mukolitik:Ambroxol 3x1 30
4. Minum obat dengan mg
teratur Kortikosteroid:
Metilprednisolon 3x1 4 mg
 Penatalaksanaan Operatif
• Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF/FESS)
merupakan kemajuan pesat dalam bedah sinus. Jenis
operasi ini lebih dipilih karena merupakan tindakan
konservatif yang lebih efektif dan fungsional.
• modifikasi bedah sinus konvensional misalnya operasi
Caldwel-Luc yang hanya mengangkat jaringan patologik
dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi
dan melakukan antrostomi meatus medius sehingga
drainase dapat sembuh kembali
• Dengan ini ventilasi sinus lancar secara alami, jaringan
normal tetap berfungsi dan kelainan didalam sinus
maksila dan frontal akan sembuh sendiri.
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA

Gambar : Sinus Paranasalis

(A) Proyeksi pada wajah; tampak anterior.

(B) Proyeksi pada wajah; tampak lateral.
 Rinosinusitis kronis
• Rinosinusitis kronis adalah inflamasi mukosa hidung
dan sinus paranasal yang dapat ditegakkan
berdasarkan riwayat gejala yang diderita sudah lebih
dari 12 minggu, dan sesuai dengan 2 kriteria mayor
atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor.

Gejala Mayor: nyeri sinus, hidung buntu, ingus purulen,

post nasal drip(+), gangguan penghidu (+)
Gejala Minor: nyeri kepala(+), nyeri geraham, nyeri
telinga(+), batuk, demam(+), halitosis (+).
 Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan palpasi turut membantu

menemukan nyeri tekan pada daerah
sinus yang terkena disamping pemeriksan
rinoskopi anterior dan rinoskopi posterior.
• Transluminasi
Pemeriksaan
Penunjang
Kriteria diagnosis sinusitis
secara radiologi didasarkan
pada adanya :

1. Penebalan mukosa
2. Air fluid-level (kadang-
kadang)
3. Perselubungan
homogen atau tidak
homogen pada satu
atau lebih sinus
paranasal
4. Penebalan dinding
sinus dengan sklerotik
(pada kasus kronik)
 Etiologi
• ISPA akibat virus, bermacam rinitis terutama
rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil,
polip hidung.
• kelainan anatomi seperti deviasi septum, atau
hipertrofi konka, sumbatan kompleks ostio-
meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan
imunologik, diskinesia silia seperti sindrom
Kartagener dan penyakit fibrosis kistik.4
• Faktor lain yang juga berpengaruh adalah
lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering
serta kebiasaan merokok
 Patofisiologi
KOM (kompleks ostio-meatal)  letak
berdekatan  edema mukosa saling
bertemu  silia tidak dapat bergerak 
ostium tersumbat  tek.negatif di
rongga sinus  transudasi, mula-mula
serous  jika menetap  sekret
terkumpul dalam sinus  media yang
baik untuk tumbuh dan multiplikasi
bakteri  sekret purulen.

Mukosa membengkak  mukosa kronik,

hipertrofi, polipoid atau pembentukan
polip dan kista .

Gambar : Aliran mukosiliar dan rhinosinusitis maksilaris

 Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan Konsensus Internasional yang merupakan hasil
International Conference on Sinus Disease: Terminology, Staging and Therapy
Tahun 2004

Teori Pada Pasien

Sinusitis akut dengan batas sampai 4 (-)

minggu.

Sinusitis subakut antara 4 minggu (-)

sampai 3 bulan.

Sinusitis kronik jika lebih dari 3 bulan. (+)

 Komplikasi Rinosinusitis

A. Osteomielitis dan abses subperiostal

Paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan
biasanya ditemukan pada anak-anak.
B. Kelainan Orbita
Disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan
dengan mata (orbita).
C. Kelainan Intrakranial
Dapat berupa meningitis, abses ektradural, abses otak
dan trombosis sinus kavernosus.
D. Kelainan Paru
Seperti bronkitis kronis dan brokiektasis
 Kesimpulan

• Rinosinusitis merupakan penyakit yang sering

ditemukan dalam praktek dokter sehari sehari,
bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab
gangguan kesehatan tersering seluruh dunia.
Penyebab utamanya adalah (common cold)
yang merupakan infeksi virus, alergi dan
gangguan anatomi yang selanjutnya dapat di
ikuti infeksi bakteri.