CODING & VERIFIKASI INTERNAL

UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

OLEH : FAJARUDDIN SIHOMBING

Komp. Jaminan Kesehatan PERSI Pusat
HP/WA : 081388037828
Email : fajaruddinsihombing@yahoo.com
7/19/2018 1
 OUT LINE

1. Pengantar
2. COding ina cbg
2. VERIFIKASI INTERNAL
3. UPAYA Pencegahan Fraud

7/19/2018 2
 1. PENGANTAR

DI ERA JKN

Permasalahan Bisa Terjadi :

Peserta VS Faskes
Peserta VS BPJS K
BPJS K VS Faskes
Faskes I VS Faskes II
BPJS K VS Asosiasi Faskes

7/19/2018 3
 Menyongsong UHC

Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Peserta Program JKN Peserta Program JKN
193.535.881 195.170.283
+ 75 % Penduduk + 76 % Penduduk
Indonesia Indonesia
Dimutakhirkan Tanggal Dimutakhirkan Tanggal
1-Maret-2018 1-April-2018

http://www.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/, Tanggal 3 April 2018,jam 00.30 Wib

7/19/2018 4
 Harus Jadi Perhatian
• Peraturan banyak sehingga di butuhkan kecermatan
& perhatian khusus tentang regulasi
• Peraturan cepat berubah, up date regulasi suatu
keharusan, ketinggalan up date regulasi  rugi
• Persaingan bukan hanya sekedar alat canggih &
dokter yang top, namun pelayanan, ketersediaan &
kontinuitas menjadi kata kunci
• Dahulu mencari pasien  sekarang pasien datang
sendiri
• Dahulu RS pemerintah dan RS Swasta beda pangsa
pasar  Sekarang pasar nya sama
7/19/2018 5
 ERA JKN
Fee for Service
1. Banyak pemeriksaan, obat &
tindakan -> Untung
2. Kasus per Kasus
3. Resiko ada pada pasien
4. Pasien dikit Rp nya banyak
5. Individual
6. Resume medis -> pelengkap
7. Tidak ada reviu/audit Klaim
8. Efisiensi -> belakangan
9. Clinical Patway -> akreditasi
10. Taat aturan -> ?.....
7/19/2018
Prospective Payment
1. Banyak pemeriksaan, obat &
tindakan -> Rugi.
2. Total / bulan
3. Share Resiko
4. Volume harus banyak
5. Tim Work
6. Resume Medis -> Utama
7. Harus reviu/audit Klaim
8. Efisiensi -> didepan
9. Clinical Pathway -> panduan
10. Taat aturan -> wajib
6
 RS “ANDA” KEBAGIAN BERAPA ?...

Rajal : Ranap :
2014 ke 2015 ada peningkatan 86,85 % 2014 ke 2015 ada peningkatan 50 %
2015 ke 2016 ada peningkatan 26,63 % 2015 ke 2016 ada peningkatan 20,63 %

Sumber : Paparan Diryan BPJS K pada pertemuan dgn PERSI Pusat, 2 Februari 2018
7/19/2018 7
 2. CODING INA CBGs

7/19/2018 8
7/19/2018 9
7/19/2018 10
7/19/2018 11
7/19/2018 12
7/19/2018 13
7/19/2018 14
7/19/2018 15
7/19/2018 16
7/19/2018 17
7/19/2018 18
7/19/2018 19
 YANG DI HARAPKAN

7/19/2018 20
7/19/2018 21
7/19/2018 22
• Prosedur (tindakan) tidak ditulis dalam Case Summary
• Prosedur tidak ditulis lengkap.
• Coding dari prosedur (tindakan) salah.
• Tulisan Dokter tidak terbaca.
• Prosedur (tindakan) tidak dilakukan tetapi di Coding.
• Prosedur (tindakan) ditulis tetapi tidak di Coding.

• Discharge summary (62%)  terkait Dokter

• Proses Coding (35%)  terkait Coder
• HIS (3%)  terkait IT
(Indikasi Discharge  Social discharge or medical discharge)
… hanya medical discharge yang terkait dengan Case-Mix.

7/19/2018 23
 DISPUTE CODING
• Proses Coding : Skill, Kompetensi, standar dan
Up date regulasi JKN & INA CBGs
• Proses Verifikasi : Skill, Kompetensi dan Standar
Verifikasi (Bukan audit medis)
• Aturan Coding : PMK 27/2014, PMK 28/2014
PMK 76/2017
BA no 401/BA/0717
BA no : JP/02.03/03/1906/2017
& 780/BA/1217
• Grouper INA CBGs masih dalam proses re-klasifikasi

7/19/2018 24
 Masihkah Ada Seperti ini ?....

Rugi
Under coding

K3
& Up coding
P3

Miscoding
Kacau
& Galau
19/07/2018 25
 3. VERIFIKASI INTERNAL

7/19/2018 26
 Jangan Sampai
Under Coding, Up Coding
atau Mis Coding
7/19/2018 27
7/19/2018 28
7/19/2018 29
 4. PENCEGAHAN FRAUD

Kecurangan (Fraud) dalam

Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional adalah
tindakan yang dilakukan dengan
sengaja, untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program
Jaminan Kesehatan Nasional
dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan
7/19/2018 30
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017

Anti-Fraud Policy
IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN di BPJS KESEHATAN
1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan

Fraud Monitoring Bidang Anti Fraud di Kedeputian JPKP dan JPKR

Department (FMD)
1. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Internal
2. Mendorong Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan
Preventive FKRTL
Mechanism 3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal
4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi
5. Optimalisasi fungsi TKMKB, DPM, DPK

1. Audit Klaim
Fraud Detection 2. Analisis Data UR
3. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
7/19/2018 31
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
 Siklus Pencegahan Kecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan

Tindakan untuk mengantisipasi terjadinya
Preventive tindakan kecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk

Pendeteksian menemukan potensi kerugian akibat
tindakan kecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk

Penanganan menyelesaikan terjadinya tindakan
kecurangan JKN yang telah melalui tahapan
pendetaksian

Penanganan ditujukan untuk memulihkan

kerugian akibat kecurangan JKN
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
BAB II,7/19/2018
Pasal 6 32
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
 sesuai:
 Peraturan Menteri
Kesehatan No. 36
Tahun 2015
 Peraturan BPJS
Kesehatan No. 7
Tahun 2016

“OKNUM” di
Jenis Kecurangan

Fasilitas Kesehatan
di FKRTL

Hati hati kemudian

merugikan manajemen
FKRTL
7/19/2018 33
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
 PENCEGAHAN KECURANGAN PADA
PELAYANAN FKRTL Pencegahan
Kecurangan
dilakukan di
Pelayanan Administrasi Setiap Titik
 Eligibilitas Peserta terkoneksi data kependudukan Layanan
Kemendagri
Peserta Datang  Pengembangan Eligibilitas dengan sidik jari
 Aplikasi Eligibilitas tersentralisasi  Konfirmasi pada Peserta
 Customer Visit
Surat Rujukan Elektronik
Pemeriksaan Dokter/Pemeriksaan
Penunjang

Terbukti Kecurangan Pasca Klaim Pengajuan Klaim RS

 Upaya pengembalian  Audit Klaim unit pelayanan  Verifikasi klaim
biaya pelayanan  Analisis Data Utilisasi  Aplikasi Verifikasi
kesehatan  Deteksi Kecurangan (Defrada)  Early Warning System verifikasi
 Surat Peringatan 1-3
 Audit SPI  Pengembangan Vedika
 Pemutusan kontrak
 Auditor Eksternal  Pengembangan E-Claim
kerja sama bila
diperlukan 34
7/19/2018
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pencegahan
• Ada klausul upaya
pencegahan kecurangan
dalam PKS
• Sosialisasi upaya
pencegahan kecurangan
• Memasang media informasi
• Tata kelola yang baik antara
BPJS Kesehatan, Faskes,
Dinkes, Asosiasi Profesi, dan
OP
• Monev
• Koordinasi dengan pimpinan
faskes apabila ada indikasi
kecurangan
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
BAB V, Pasal 18-21
7/19/2018
Pendeteksian Penanganan
• Deteksi dini • Penelusuran oleh Tim
Pencegahan Kecurangan
kecurangan
• Hasil penelusuran
berdasarkan data dikoordinasikan dengan Tim
pelkes Pencegahan Kecurangan
• Penelusuran atas Faskes  investigasi
bersama
laporan whistle
• Investigasi bersama dapat
blower melibatkan TKMKB dan/atau
Dinkes
• Hasil investigasi dilaporkan
kepada pimpinan Dinkes,
Faskes, dan BPJS Kesehatan
35
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
 Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan
Tindakan Kecurangan JKN

tindakan
kecurangan

BPJS Kesehatan tidak Kelebihan pembayaran atas klaim yang

membayarkan klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kes
diperhitungkan pada tagihan
merupakan hasil tindakan berikutnya/dikembalikan/ diselesaikan
kecurangan secara hukum

Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016

Pasal 7/19/2018
21 36
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
 Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan
Tindakan Kecurangan JKN

Menghentikan PKS dengan

Faskes milik swasta

Faskes yang dihentikan kerja

samanya dapat bekerja sama
lagi paling cepat 1 tahun dan
paling lambat 2 tahun
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
BAB VI,7/19/2018
Pasal 24 37
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
 Dukungan FKRTL
dalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim Audit

Self-Assessment

&
Memastikan kepada seluruh lini di fasilitas
kesehatan, paham terhadap regulasi JKN dan
isi kontrak dengan BPJS Kesehatan

7/19/2018 38
Sumber : Materi BPJS K, tgl 25 Agt 2017
PMK 36/2015 tentang Fraud, Pasal Pasal 5 ayat 3
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan
kesehatan di FKRTL sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or
fragmentation;
f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;

7/19/2018 39
Lanjutan
i. imemanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary
treatment;
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
q. admisi yang berulang/readmisi;
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf s.

7/19/2018 40
 PMK 36/2015 tentang Fraud
Bagian Keempat
Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Paragraf 1
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN. Pasal 13 ayat 1

FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus

membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN;
b. pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi
kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
c. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai
bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
7/19/2018 41
Paragraf 1
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN. Pasal 14
(1) Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) huruf a merupakan bagian dari
peraturan internal FKRTL, yang secara teknis diuraikan dalam
bentuk tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik.
(2) Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN sebagimana
dimaksud pada ayat (1) harus mampu mengatur dan mendorong
seluruh sumber daya manusia FKRTL bekerja sesuai etika, standar
profesi, dan standar pelayanan.
(3) Substansi kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pengaturan yang
ingin diterapkan dan prosedur penerapannya termasuk standar
perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasi yang memastikan
kepatuhan pelaksanaan, serta penerapan sanksi pelanggarnya.

7/19/2018 42
 PMK 36/2015 tentang Fraud
Bagian Keempat
Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Paragraf 1
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN. Pasal 15 ayat 1

Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kendali

mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13
ayat (1) huruf b dilakukan melalui:
a. penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien;
b. penggunaan teknologi informasi berbasis bukti; dan
c. pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL.

7/19/2018 43
 Sudahkah Reviu Klaim dilakukan ?....
Dari Reviu Klaim :
• Data kecenderungan Indikasi Fraud
• Data kinerja RS di era JKN :
– Kinerja peru & peri (per unit dan per individu)
Produktif & efisien
Produktif tapi boros
Tidak produktif tapi efisien
Tidak produktif & boros
dll

7/19/2018 44
 PENUTUP

DI ERA JKN

KALAU MAU DAPAT LEBIH

HARUS BANYAK DAN HARUS CAPEK
SIM RS YANG TERINTEGRASI
AKAN MEMBANTU MERINGANKAN
BEBAN KERJA

Semua Mesin
Manajemen RS Produksi di RS
Harus harus di fasilitasi
Inovatif dan visioner untuk mempermudah
7/19/2018 pekerjaannya 45
 KONDISI YANG DI HARAPKAN
DI ERA JKN
• Jumlah Pasien Banyak
• Mutu Pelayanan memenuhi standar, efektif dan efisien
1 • Coding baik, benar dan optimal

• RS dapat mendapatkan pembayaran sesuai hak nya

• Revenue Rumah Sakit Naik
2

Every body happy

7/19/2018 46
7/19/2018 47