LAPORAN KASUS

STEMI INFERIOR
Pembimbing : dr. Toni Prasetya, Sp.Pd
disusun oleh:
Adek Pitriani, S.Ked
Prayoga Perdana Rivai , S.Ked
Retono Agusti , S.Ked
Wulandari , S.Ked
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS.PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2018
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. T
Tanggal Lahir : 09-09-1955
Usia : 63 tahun
Alamat : Natar, Bandar Lampung
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No.RM : 10.97.53
Masuk RSPBA : 06/06/2018
pukul 19.00 WIB
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara
autoanamnesis dan alloanamnesis

• Keluhan Utama
Nyeri dada + 1 hari SMRS

• Keluhan Tambahan
Sesak nafas
Badan terasa lemas
Mual
Muntah
• Riwayat perjalanan Penyakit

Os datang ke IGD RS. Pertamina Bintang

Amin dengan keluhan dada terasa nyeri, nyeri
dada dialami sejak kurang lebih 1 jam sebelum
masuk rumah sakit ketika pasien sedang
berkebun dibelakang rumah. Pasien mengeluhkan
nyeri di dada sebelah kiri seperti tertimpa beban
berat dan menjalar ke leher, rahang, serta kedua
lengannya. Durasi nyeri dada dirasakan lebih dari
30 menit dan nyeri dada tersebut tidak hilang
dengan istirahat. Selama nyeri dada, pasien
merasakan sesak napas, berkeringat, dan merasa
mual. Nyeri semakin memberat jika melakukan
aktivitas dan tidak berkurang saat istirahat.
 Selain itu pasien mengatakan badan terasa
lemas, badan terasa lemas pada saat nyeri dada
berlangsung. Pasien juga mengatakan dalam
perjalanan ± 15 menit SMRS pasien muntah 1x
dalam perjalanan berupa makanan yang dimakan
banyaknya ± 1 gelas.
Keluhan lain seperti pusing (-), batuk (-),
demam (-), penggunaan bantal tinggi untuk tidur
(-), sesak dimalam hari (-) terbangun dimalam
hari karna sesak (-) riwayat bengkak pada kedua
kaki (-). BAK dan BAB normal.
•Riwayat Penyakit Dahulu

+ Tumor payudara - Batu ginjal/saluran kemih

- Tuberkulosis - Disentri
- Campak - Hipotensi
- Diabetes - Gosnore
- Kholera - Hipertensi
- Pneumonia - Ulkus duodeni
- Pleuritis + Gastritis
RIWAYAT KEBIASAAN

Konsumsi Alkohol (+)

Narkoba (-)
Rokok (+)
Kopi (+)
 RIWAYAT ALERGI

Tidak didapatkannya adanya alergi

RIWAYAT MAKANAN& MINUMAN

Frekuensi/hari : 3 x/ hari
Jumlah/hari : Sedikit-sedikit
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler
Suhu : 36,5⁰C
Pernapasan : 24 x/menit, reguler
Sianosis : Tidak sianosis
Berat Badan : 60
Tinggi badan (cm) : 165
IMT :BB/TB(m)2=60/2,72=22,0588
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar/Gelisah/Tenang/Hipoaktif/Hiperaktif
Alam perasaan : Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah
Proses pikir : Wajar/Cepat/Gangguan Waham/Fobia/Obsesi
 STATUS GENERALIS

KULIT
Warna : tampak pucat Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal Pembuluh darah : normal
Suhu raba : normal Lembab/kering : normal
Keringat : normal Turgor : normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

KEPALA
Ekspresi wajah : normal Simetris muka : simetris
Rambut : normal
MATA
Eksolftalmus : tidak ada Enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : ikterik Gerakan mata : normal
Lap.penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungtiva : tidak ada Nistagmus : tidak ada

TELINGA
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : normal
Lubang : normal Penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal Perdarahan : tidak ada
MULUT
Bibir : tidak sianonis Tonsil : normal
Langit-langit : normal Bau nafas : tidak bau
Trismus : normal Lidah : normal
Faring : tidak hiperemis

LEHER
Tekanan vena jugularis : normal
Kelenjar tiroid : normal
Kelenjar limfe : normal

DADA
Bentuk : simetris
Buah dada : normal
Sela iga : normal
PARU DEPAN BELAKANG

Inspeksi, Kanan : simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)

Kiri : Simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)
Palpasi : Vokal fremiatus kanan melemah, kiri dalam batas normal
Perkusi, Kanan : vokal fremitus normal pada kedua lapang dada
Kiri : Sonor pada kedua lapang dada
batas paru hepar: redup pada ICS VI
Batas paru lambung: timpani pada ICS VII
Auskultasi,Kanan : vesiuler normal pada kedua lapang dada

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Auskultasi :Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler. Murmur (-).
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, caput medusa (-), ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), rabaan seperti papan (-)
Hati dan limpa tidak teraba, shifting dullness (-)Nyeri
ketok CVA (-) Kiri/Kanan. Ballotement ginjal (-)
Perkusi : timpani (+).

Ekstremitas
Ekstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-), eritem
palmar (-), akral dingin (-), krepitasi (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-), eritem
palmar (-), akral dingin (-), krepitasi (-)
NORMAL
 RESUME
Os datang ke IGD RS. Pertamina Bintang Amin dengan keluhan
dada terasa nyeri, nyeri dada dialami sejak kurang lebih 1 jam sebelum
masuk rumah sakit ketika pasien sedang berkebun dibelakang rumah.
Pasien mengeluhkan nyeri di dada sebelah kiri seperti tertimpa beban
berat dan menjalar ke leher, rahang, serta kedua lengannya. Durasi
nyeri dada dirasakan lebih dari 30 menit dan nyeri dada tersebut tidak
hilang dengan istirahat. Selama nyeri dada, pasien merasakan sesak
napas, berkeringat, dan merasa mual. Nyeri semakin memberat jika
melakukan aktivitas dan tidak berkurang saat istirahat.

Selain itu pasien mengatakan badan terasa lemas, badan terasa

lemas pada saat nyeri dada berlangsung. Pasien juga mengatakan
dalam perjalanan ± 15 menit SMRS pasien muntah 1x dalam
perjalanan berupa makanan yang dimakan banyaknya ± 1 gelas.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, tekanan darah
100/60 mmHg, nadi 80x permenit, laju respirasi 24x permenit,
suhu axilla 36,5’C. Tampak konjungtiva anemis pada pemeriksaan
mata. Dari pemeriksaan kulit, kepala, rambut, mulut, leher,
thorak, paru, jantung, abdomen, ektremitas superior dan
ekstremitas inferior dalam batas normal.

Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk

menunjang diagnosis pasien ini, dilakukan pemeriksaan darah
lengkap, pemeriksaan enzim jantung dan pemeriksaan
elektrokardiografi (EKG). Didapatkan hasil pemeriksaan darah
lengkap dalam batas normal, pemeriksaan enzim jantung nilai
CKMB 280 U/L dan gambaran elektrokardiografi tampat infark
pada II, III, aVr yang merupakan gambaran infark inferior.
RESUME

DAFTAR MALASAH

Nyeri dada
Sesak napas
Nyeri perut
Badan lemas
Mual
Muntah
CKMB  270 U/L
EKG  ST Elevasi pada segmen II,III, aVf
DIAGNOSIS KERJA
•CHF

DIAGNOSIS KERJA
STEMI Inferior

DIAGNOSA BANDING

Non STEMI Inferior

Penyakit Jantung Koroner
Perikarditis
PENATALAKSANAAN
Farmakologi dr IGD
RL xx gtt/menit
Pronalges sup extra
Keterolac drip 3x1 ampul
ISDN 3X1 tab
Aspilet 1x1 tab
O2 3L/menit

Farmakologi dr. Toni P, Sp.PD

RL xx gtt/menit
Keterolac drip 3x1 ampul
ISDN 3X1 tab
Aspilet 1x1 tab
MST 50mg 2x1
CPG 1x1
Alprazolam 0,5 1x1
ANJURAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Echocardiografi
creatinine kinase (CK)
lactic dehidrogenase (LDH)
cardiac specific troponin (cTn) T
cardiac specific troponin (cTn) I
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
FOLLOWUP
ANALISA KASUS
terimakasih