Luwiharsih

O Agar RS dapat mengetahui dan melakukan

evaluasi sistem MFK dan kinerja manajemen
risiko.

Asesor internal RS melakukan :

1. Identifikasi masalah dan kekuatan didalam
proses MFK
2. Identifikasi atau menetapkan langkah
menanggulangi masalah
3. Evaluasi atau tentukan tingkat kepatuhan
rumah sakit terhadap standar
O luwi - 14 nov 2013
 O Pimpinan manajerial

O Para pimpinan RS

O Pokja Akreditasi RS

O Komite K-3 RS/Risk Manajemen

luwi - 14 nov 2013

 O Telaah dokumen

O Group diskusi

O Pemeriksaan fasilitas

luwi - 14 nov 2013

luwi - 14 nov 2013
 STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI
MFK 1 1  Daftar peraturan
perundangan terkait
keselamatan fasilitas
2  Dokumen ijin lift,
boiler, genset,
incenerator, ijin RS, dll
3  Hasil laporan
pemeriksaan fasilitas
oleh Disnaker, Dinkes,
Kemkes
 Tindak lanjut dari
rekomendasi laporan

luwi - 14 nov 2013

MFK 2 1  Program MFK RS atau
rencana induk MFK
yang terdiri dari :
- Keselamatan keamanan
- Bahan berbahaya
- Manajemen emergensi
- Pengamanan kebakaran
- Peralatan Medis
- Sistem utilitas
2 Program MFK terkini/tahun
berjalan
3 Bukti pelaksanaan
kegiatan/laporan MFK dari
Tim K-3 RS ke Pimpinan RS
4 Hasil Evaluasi program MFK
luwi - 14 nov 2013
MFK 3 1  Panitia/Tim K-3 RS atau Tim Risk
manajemen

2 Sertifikat pelatihan panitia/tim K-3

RS atau Tim Risk Manajemen
3  Program pengawasan manajemen
risiko fasilitas RS
 Laporan kegiatan pengawasan
MFK 3.1 1  Program pengawasan/monitoring
manajemen risiko fasilitas
2 Hasil pengawasan yang sudah
dilakukan analisis dan rencana tindak
lanjut.

luwi - 14 nov 2013

MFK 4 1  Identifikasi risiko area yang berisiko keamanan dan keselamatannya
 Program keselamatan dan keamanan.
2  Kebijakan dan prosedur identifikasi petugas, pengunjung dan pedagang
 Kebijakan dan prosedur pengamanan area yang berisiko keamanan dan
keselamatannya.
 Program K-3 Laboratorium/ Program keamanan dan keselamatan
laboratorium
 Program K-3 Radiologi/Program keamanan dan keselamatan radiologi
 Kebijakan dan prosedur melakukan monitoring daerah yang berisiko
keamanan dan keselamatannya.

3  Laporan kejadian cidera

4  Pelaksanaan keselamatan dan keamanan selama pembangunan
5 -
6 - MOU penyewa lahan
luwi - 14 nov 2013
- Hasil monitoring kepatuhan penyewa lahan terhadap ketentuan MFK
MFK 4.1 1  Hasil pemeriksaan
fasilitas
2 Tindak lanjut atas hasil
pemeriksaan
3 Hasil evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut.

MFK 4.2 1 Anggaran untuk perijinan

dan menindaklanjuti hasil
rekomendasi

2 Anggaran pemeliharaan
fasilitas

luwi - 14 nov 2013

MFK 5 1  Daftar bahan berbahaya di RS, jenis bahayanya dan
lokasi penyimpanan di RS
2  Ketentuan penanganan, penyimpanan dan
penggunaan B-3 yang aman di RS
3  Ketentuan tentang pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan B-3
 Laporan kejadian (bila ada)
4  Ketentuan penanganan limbah di RS dan limbah B-3 di
RS
5  Ketentuan penggunaan APD bila ada paparan dan
tumpahan
6  Ketentuan persyaratan pengadaan B-3
 MSDS
7 Ketentuan pemasangan label pada bahan berbahaya
8  MOU penyewa lahan
luwi - 14 nov 2013  Hasil monitoring kepatuhan penyewa lahan terhadap
ketentuan MFK
 MFK 6 1  Identifikasi disaster
yang bisa terjadi di RS
(internal & ekternal)
2 Disaster plan
MFK 6.1. 1 Uji coba/simulasi
pelaksanaan disaster
2 Notulen debriefing
3  MOU penyewa lahan
 Hasil monitoring
kepatuhan penyewa
lahan terhadap
ketentuan MFK

luwi - 14 nov 2013

MFK 7. 1  Program pengamanan
kebakaran
2 Monitoring pelaksanaan
program
3  MOU penyewa lahan
 Hasil monitoring kepatuhan
penyewa lahan terhadap
ketentuan MFK
MFK 7.1 1 Pelaksanaan pengurangan
kebakaran
2 Pelaksanaan asesmen risiko
kebakaran
3 Denah lokasi smoke detektor,
heat detektor (bila ada)
4
luwi - 14 nov 2013 Denah apar dan sprinkel
5 Denah jalur evakuasi
MFK 7.2 1.  Ketentuan tentang pemeriksaan
sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman
 Hasil pemeriksaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
 Bukti ujicoba sistem deteksi serta
alat pemadam kebakaran

2 Bukti pelatihan staf dalam perencanaan

pengamanan kebakaran.
3 Bukti bahwa semua staf telah dilatih
penanganan kebakaran se tahun sekali
4 Pelatihan evakuasi pasien
5 Dokumen hasil pemeriksaan, uji coba
luwi - 14 nov 2013 dan pemeliharaan peralatan
MFK 7.3 1 Kebijakan larangan
merokok untuk staf,
pasien, keluarga dan
pengunjung
2 Kebijakan larangan
merokok untuk staf,
pasien, keluarga dan
pengunjung
3 Hasil audit/monitoring
pelaksanaan tidak
merokok

luwi - 14 nov 2013

MFK 8 1  Ketentuan tentang
perencanaan, pengadaan,
uji coba, pemeriksaan
berkala, kalibrasi

2 Daftar inventaris seluruh

peralatan medis di RS
(termasuk yang dibawa sendiri
oleh para dokter)
3 Hasil pemeriksaan alat medis
4 Hasil uji coba alat baru
5 Hasil kalibrasi alat
6 CV/Kualifikasi tenaga
maintenance/ pemeliharaan
luwi - 14 nov 2013
MFK 8.1 1  Data hasil monitoring alat
medis

2 Analisis data dan rencana tindak

lanjut.
MFK 8.2 1  Ketentuan sistem recall alat
2 Kebijakan dan prosedur pada
alat yang termasuk recall.

3 Bukti recall (bila ada)

luwi - 14 nov 2013

MFK 9 1 -
2 -
MFK 9.1 1  Hasil identifikasi area yg
berisiko bila terjadi kegagalan
listri dan atau air.
2 Program utilisasi (pengurangan
risiko)
3 Back up air dan listrik,
MFK 9.2 1 Ketentuan pelaksanaan uji beban
di RS (air)
2 Dokumentasi pelaksanaan uji
beban di RS (air)
3 Ketentuan pelaksanaan uji beban
di RS (listrik)
luwi - 14 nov 20134 Dokumentasi pelaksanaan uji
beban di RS (listrik)
MFK 10. 1  Daftar sistem pendukung,
gas medis, ventilasi dan
sistem utama lainnya
 Ketentuan tentang
pemeriksaan, uji coba,
pemeliharaan, perbaikan.
2 Data Hasil pemeriksaan

3 Data Hasil uji coba

4 Data Hasil pemeliharaan

luwi - 14 nov 2013 5 Data hasil perbaikan

 MFK 1  Ketentuan
10.1 pemeriksaan air
bersih
 Hasil pemeriksaan
air bersih
2  Ketentuan
pemeriksaan air HD
 Hasil pemeriksaan
air HD
MFK 1 Hasil pengumpulan
10.2 data monitoring
2 Analisis dan rencana
luwi - 14 nov 2013 tindak lanjut
 MFK 11 1 Program diklat MFK untuk seluruh
unit

2 Edukasi MFK untuk pengunjung,

pedagang, pegawai k0ntrak

MFK 11.1 1 -

2 -

3 -

4 -
luwi - 14 nov 2013
MFK 1  Ketentuan RS tentang
11.2 pengoperasian
peralatan medis dan
sistem utiliti
 Program pelatihan

2 - Wawancaa
MFK 1  Program pelatihan
11.3 MFK


2  Pre/post test
Sertifikasi
luwi - 14 nov 2013
luwi - 14 nov 2013
Tujuan
O Sesi ini memberikan acuan untuk melakukan
evaluasi manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) dan kinerja manajemen risiko.

Tata laksana :
Asesor internal rumah sakit melakukan :
1. Identifikasi masalah dan kekuatan didalam
proses MFK
2. Identifikasi atau menetapkan langkah
menanggulangi masalah
3. Evaluasi atau tentukan tingkat kepatuhan rumah
luwisakit terhadap standar
- 14 nov 2013
 O Pimpinan manajerial membuka group

diskusi

O Ka Komite K-3 RS/Risk Manajemen

presentasi program MFK &

pelaksanaannya, kira-2 20 menit

O Tanya jawab

luwi - 14 nov 2013

 BAHAN DISKUSI
O Hasil identifikasi dan analisis dari risiko

potensial lingkungan di RS

O Hasil identifikasi peranan RS terkait

program disaster, daerah & wilayah.

O Identifikasi kegiatan yang SDM tidak

ada/kurang
luwi - 14 nov 2013
luwi - 14 nov 2013
 PROSES
MANAJEMEN
FASILITAS &
KESELAMATAN PERBAIKAN

MONITORING PROGRAM

RESPON DIKLAT

luwi - 14 nov 2013 PELAKSANAAN

 Kesela Keama B-3 Pencegah Alat utilitas Manj keda
matan nan an keba medis/ ruratan
karan lab
Program
Diklat
/Latihan
Pelaksa
naan
Respon
Monitor

Perbai
kan

luwi - 14 nov 2013

 SIKLUS MANAJEMEN RISIKO MFK
Program
O Risiko lingkungan spesifik apa yang telah
teridentifikasi oleh rumah sakit ?
Pendidikan/Edukasi
O Bagaimana RS melakukan edukasi staf
tentang peranan dan tanggung jawab
terhadap MFK ?
Pelaksanaan
O Prosedur dan pengawasan (fisik dan manusia)
apa yang dilaksanakan oleh rumah sakit
untuk memperkecil dampak dari risiko
luwiterhadap
- 14 nov 2013 pasien, pengunjung dan staf ?
 SIKLUS MANAJEMEN RISIKO MFK
Respon
O Prosedur apa yg dilaks. RS thd sebuah insiden/kegagalan MFK ?
O Bgmn, kapan dan kepada siapa masalah, insiden, dan/atau
kegagalan MFK dilaporkan di dalam rumah sakit ?

Monitor
O Bgmn kinerja MFK (keg. & komponen fisik) di monitor RS ?
O Kegiatan monitor apa yang telah dilakukan dalam waktu 12 bulan
terakhir ?

Perbaikan
O Masalah MFK apa yang sekarang di analisis ?
O Tindakan apa telah dilakukan sebagai hasil dari kegiatan
luwi - 14 nov 2013
monitoring MFK ?
luwi - 14 nov 2013
Tujuan pemeriksaan keliling fasilitas ini untuk
memeriksa masalah terkait dibawah ini :
O Fasilitas fisik
O Peralatan medis dan lainnya
O Keamanan dan keselamatan pasien,
pengunjung dan staf
O Pengendalian dan pencegahan infeksi
O Limbah dan bahan berbahaya
O Pendidikan staf

luwi - 14 nov 2013

 Area pelayanan pasien yang dipilih, rawat
jalan, area tindakan, dan area lainnya,
termasuk, penerimaan pasien, dapur, farmasi,
gudang sentral, laundry (pencucian), kamar
jenazah, gardu listrik. assessor akan memeriksa
apakah koridor dan jalan keluar bebas dari
berbahaya jika terjadi kedaruratan.
Pemeriksaan keliling ini dirancang untuk
mencakup area dengan risiko tinggi dari segi
keselamatan dan keamanan.
luwi - 14 nov 2013
 O Pimpinan manajerial

O Para pimpinan di RS

O K3 RS

O Pokja akreditasi

luwi - 14 nov 2013

O Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
O Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI),
yang terkait dengan fasilitas
O Kualifikasi staf dan pendidikan (KPS), yang
terkait dengan kompetensi staf dalam
penanganan kedaruratan (emergensi)
O Asesmen pasien (AP), kebutuhan pasien yang
terkait dengan fasilitas (keamanan dan
keselamatan)  bayi, hak privasi
O Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)
yang terkait dengan manajemen kedaruratan
luwi - 14 nov 2013
 Sebelum dilakukan acara keliling, assessor harus menelaah
lebih dahulu rencana perbaikan fasilitas (Facility
Improvement Plan) dan rencana-rencana keselamatan yang
dijelaskan di MFK.2. assessor lalu mengunjungi berbagai
tempat fasilitas untuk memeriksa pelaksanaan dari
rencana ini. assessor juga akan menelaah laporan
pemeriksaan fasilitas yang dibuat oleh K-3 rumah sakit.
assessor akan mengunjungi fasilitas di semua area pasien
dan non pasien
luwi - 14 nov 2013
 Disemua area ini asesor akan mengamati fasilitas
yang tersedia dan melakukan wawancara dengan
staf untuk mengetahui bagaimana rumah sakit
mengelola fasilitas untuk mencapai:

O Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya

O Mencegah kecelakaan dan bahaya

O Mempertahankan kondisi aman

O Melaksanakan rencana darurat

luwi - 14 nov 2013
Area non pasien yang dikunjungi oleh assessor termasuk :
O Ruang boiler
O Genset
O Area gudang menyimpan barang
O Dok penerima barang
O Sterilisasi sentral
O Laboratorium
O Tempat pencucian (Laundry jika mungkin)
O Layanan makanan, dapur
O Gudang tempat menyimpan aksigen
O Gudang tempat menyimpan bahan berbahaya
O Area yang ditetapkan sebagai area berbahaya seperti, locker, ruangan untuk linen
kotor dan bersih, tempat menyimpan oksigen
O Bagian bawah dari laundry dan sampah
O Ruangan pemanas, pendingin
luwi - 14 nov 2013
O Atap
 PEMERIKSAAN FASILITAS
No RUANGAN • KONDISI  (atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
• MFK 4 – MFK 11

1. Ruang Bayi

2. Ruang Anak

3. Ruang ICU

4. Ruang OK

5. luwi - 14 nov 2013

Laboratorium

6. Radiologi
 RUANGAN
8. Daerah beresiko  lihat dokumen
identifikasi risiko dari RS (Daerah yang
ditetapkan sebagai daerah berbahaya
seperti, locker,ruangan untuk linen
kotor dan bersih,tempat menyimpan
oksigen 
daerah beresiko)
9. IGD
10. OK
11. Rehab medis

luwi - 14 nov 2013

No
RUANGAN
9. Gudang Umum

Gudang Tempat menyimpan

10.
bahan berbahaya

11. Gudang Farmasi

Gudang tempat meyimpan

12.
oksigen

Dok tempat penerimaan

13.
Barang
luwi - 14 nov 2013
luwi - 14 nov 2013