Presentasi Kasus

Bronkopneumonia
Acute Coronary Syndrome

dr. Sony Novriandi

 Identitas
• Nama: Ny. US
• Umur: 68 tahun 7 bulan
• Jenis kelamin: Perempuan
• Alamat: Kp 200
• Masuk RS: 10 Januari 2018
• No. MR: 09978531
• Tgl. Diperiksa: 10 Januari 2018
 Anamnesis
Secara aloanamnesis
Keluhan Utama: Demam menggigil sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RS CAM dengan keluhan
demam menggigil sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai
dengan sesak napas, batuk berdahak, dan sulit makan.
Keluarga pasien mengatakan, pasien sudah diberikan
obat warung (keluarga lupa nama obatnya) tetapi, tidak
ada perubahan. Keluhan keringat malam, berat badan
turun, mual, muntah, dan nyeri dada disangkal. Pasien
masih dapat minum. BAB dan BAK dalam batas normal.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluarga pasien menyangkal pasien memiliki
riwayat pengobatan paru-paru enam bulan
penyakit hepar, penyakit ginjal, hipertensi, dan
diabetes.
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan seperti pasien.
• Riwayat Kebiasaan:
Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi
alkohol, dan jamu-jamuan.
Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum : Tampak lemah Telinga
2. Kesadaran : Compos mentis Pendengaran: Kurang dapat mendengar
3. Tanda Utama : Darah & cairan:Tidak ditemukan
Frekuensi nadi: 120 x/menit, reguler, isi
cukup. Mulut
Frekuensi napas: 28 x/ menit Trismus: Tidak ada
Suhu : 380 Celsius Faring Dalam batas normal
Tekanan darah: 110/80mmHg Lidah: Kotor (-), berwarna putih (-), deviasi
(-)
Pemeriksaan Khusus Uvula Letak di tengah, tidak deviasi
Kepala Tonsil: T1-T1
Bentuk : Normochepal
Posisi : Simetris Leher
Mata Trakea: Tidak deviasi
Exophthalmus : Tidak ada Kelenjar tiroid Tidak ada pembesaran
Enopthalmus : Tidak ada Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran
Edema kelopak : Tidak ada JVP: ( 5+0 cmH2O)
Konjungtiva Pucat : +
Sklera ikterik :-
Paru-paru:
Kanan Kiri
Inspeksi Pergerakan simetris Pergerakan simetris
Palpasi Sulit dilakukan Sulit dilakukan
Perkusi Sulit dilakukan Sulit dilakukan
Auskultasi Vesikular, ronki (+), Vesikular, ronki (+),
mengi (+) mengi (+)

Jantung:
• Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: Iktus cordis teraba di 1 cm medial ICS 5 lin. midclavicula
sinistra
• Perkusi: Batas jantung kanan di ICS 4 linea sternalis dextra
• Batas jantung kiri di ICS 4 linea midclavikula sinistra
• Batas pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra
• Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
• Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak membesar,
permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba membesar.

Ekstremitas
• Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Normal Normal Normal Normal

Kekuatan 5 5 5 5
 Data data
Pemeriksaan 9-01-17 Nilai rujukan
Hb 10, 6 12 – 16
Ht 33,3 37 – 47
Leukosit 5,0 5 – 10
Trombosit 330 150 – 400
SGOT 41 0 – 31
SGPT 24 0 – 49
Ureum 70,2 10 – 50
Kreatinin 0,91 0,6 – 1,1
GDS 114 70 – 140
• Irama sinus reguler
• Frekuensi jantung 89 bpm
• Deviasi aksis ke kiri
• Durasi gel. P 0,08 s,
peningkatan amplitudo di V1 (-)
• Interval PR 0,122 s
• Kompleks QRS normal, durasi
0,072 s
• ST-T changes (-)
• Gel. T inverted di lead I, II, III,
aVF, V2, V3, V4, V5, V6
• Iskemia dinding anteroseptal
dan inferior
•
RADIOLOGI (Ro Thorax PA/Lat)
• Sinus-sinus dan diaphragma normal.
• Pulmo: Corakan bronchovaskular paru kasar. Hili
normal. Tampak infiltrat di lapangan atas dan
parakardial paru kanan.
• Cor: Bentuk dan ukuran cor dalam batas normal; CTR
= 50%
Diagnosis
• Bronkopneumonia dextra dd TB paru
• Acute Coronary Disease
 10/1/2018
S: Demam, batuk, sesak, dan sulit makan. • IVFD RL + Neurosanbe 1 Co dr. Sinaga Sp.JP
O: KU: TSS ampul 20 tpm • Inj. digoxin 1 x 1 ampul
KS: CM • Inj. ceftriaxone 2 x 1 gr • Inj. lasix (furosemide) 1
TD:110/80 mmHg • Inj. ranitidin 2 x 1 ampul x 1 ampul
• Inj. citicoline 1 x 500 mg • Inj. lansoprazole 2 x 30
N: 76x/menit
• Sanadryl DMP (DMP HBr mg
S: 37,5oC 10 mg, Difenhidramin • Cardismo (ISMN) 2 x 20
P: 24x/menit HCl 12,5 mg, mg
Mata: CA-, SI- Ammonium Cl 100 mg, • Letonal (spironolakton)
Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh +/+ Na sitrat 50 mg, mentol 1 x 25 mg
COR: BJ I/II reg, g-, m- 1 mg) 3 x 2 cth • Coralan (ivabradine) 2 x
Abd: datar, BU+, NT- • Sanmol 3 x 500 mg, bila 5 mg
Ekst: akral hangat. suhu > 38,5oC drip • Flunarizine 2 x 5
paracetamol • Clopidogrel 1 x 75 mg
A: BP dd TB Paru
• Nebu 2x/ hari. • Cardioaspirin (aspirin) 1
Obs. ACS Combivent + Pulmicort x 100 mg
AKI • Clopidogrel 75 mg 0-1-0 • Cek agregasi trombosit,
• ISDN 2 x 5 mg trombosit, fibrinogen,
• Ascardia (asam CK, CK-MB, troponin T,
asetilsalisilat) 80 mg 0- dan FABP
1-0
• Bisoprolol 1 x 1,25 mg
• Folavit (asam folat) 1 x 1
 11/1/2018
Batuk, badan lemas, nafsu makan berkurang, pasien sulit tidur.
KU: TSS
KS: CM
TD:110/80 mmHg
N: 60x/menit
S: 36oC
P: 24x/menit
Mata: CA-, SI-
Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh +/+
COR: BJ I/II reg, g-, m-
Abd: datar, BU+, NT-
Ekst: akral hangat.

BP dd TB Paru
IHD
AKI
 Inj. lansoprazole diganti dengan inj. pantoprazole 1 x 1 ampul
 Stop ascardia, ISDN, dan bisoprolol.
 Esktra alprazolam 0,5 mg (malam)
 Lain-lain diteruskan
 Mika miki
 12/1/2017
Tidak mau makan, badan terasa lemas
KU: TSS
KS: CM
TD:100/60 mmHg
N: 68x/menit
S: 36,3oC
P: 20x/menit
Mata: CA-, SI-
Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh +/+
COR: BJ I/II reg, g-, m-
Abd: datar, BU+, NT-
Ekst: akral hangat.

BP dd TB Paru
IHD
AKI
 Rencana pasang NGT bila pasien tidak mau makan.
 Lain-lain diteruskan.
 13/1/2017
Tidak nafsu makan, badan terasa lemas, pasien ingin pulang.
KU: TSS
KS: CM
TD:110760 mmHg
N: 64x/menit
S: 36,3oC
P: 20x/menit
Mata: CA-, SI-
Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh +/+
COR: BJ I/II reg, g-, m-
Abd: datar, BU+, NT-
Ekst: akral hangat.
BP dd TB Paru
IHD
AKI
 Nebu tetap dilakukan sebeum pulang
Terapi pulang
 Cefixime 2 x 200 mg
 Citicoline 1 x 500 mg
 Lansoprazole 2 x 1 tab
 Asam folat 1 x 1 tab
 Monecto (ISMN) 2 x 20 mg
 Clopidogrel 1 x 1 tab
 Farmasal (asam asetilsalisilat) 2 x 100 mg
 Letonal (spironolakton) 1 x 25 mg
 Coralan (ivabradine) 2 x 5 mg
 Lasix (furosemide) 1 x 1 tab
 Fargoxin (digoxin) 1 x 1 tab
 Sanadryl DMP syr 3 x 2 cth
TINJAUAN PUSTAKA
 Pneumonia
• Peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme. (Tidak termasuk
Mycobacterium tuberculosis)
• Peradangan yang disebabkan non
mikroorganisme  pneumonitis.
• Etiologi 
Bakteri Virus

Jamur Protozoa
Beberapa kelompok-kelompok mempunyai faktor risiko yang lebih
tinggi untuk terkena pneumonia, yaitu antara:
1. Usia lebih dari 65 tahun.
2. Merokok.
3. Malnutrisi, baik karena kurangnya asupan makan ataupun
dikarenakan penyakit kronis lain.
4. Kelompok dengan penyakit paru, termasuk kista fibrosis, asma,
PPOK, dan emfisema.
5. Kelompok dengan masalah-masalah medis lain, termasuk diabetes
dan penyakit jantung.
6. Kelompok dengan sistem imunitas dikarenakan HIV, transplantasi
organ, kemoterapi atau penggunaan steroid lama.
7. Kelompok dengan ketidakmampuan untuk batuk karena stroke,
obat-obatan sedatif atau alkohol, atau mobilitas yang terbatas.
8. Kelompok yang sedang menderita infeksi traktus respiratorius atas
oleh virus
Klasifikasi:
• Klinis & epideologis (komunitis, nosokomial,
aspirasi, pneumonia pada
immunocompromised)
• Penyebab (bakterial/tipikal, atipikal, virus,
jamur)
• Predileksi
– Lobaris  sering pada bakterial, jarang pada bayi
dan org tua.
– Bronkopneumonia  bercak infiltrat pada lapang
paru, biasanya mengenai paru bagian bawah,
sering pada bayi dan org tua.
– Interstitial.
Gambaran klinis:
• Anamnesis  demam, menggigil, suhu tubuh
meningkat > 40oC, batuk dengan dahak
mukoid/purulen, kadang disertai darah, sesak napas,
dan nyeri dada.
– Pasien kasus  demam menggigil sejak 3 hari
disertai batuk berdahak dan sesak napas. Suhu
38oC.
• PF: Inspeksi Palpasi
Tampak tertinggal Fremitus
bagian yang sakit mengeras

Auskultasi
Perkusi Bronkovesikuler -
Redup bronkial, ronki basah
halus - kasar
Kasus:
• Ins: Pergerakan paru kanan kiri sama
• Pal: sulit dilakukan
• Per: sulit dilakukan
• Aus: suara napas vesikuler disertai rhonki basah
kasar dan wheezing.

Pemeriksaan penunjang:
• Ro: Foto toraks PA/Lat  penunjang utama.
Infiltrat – konsolidasi dengan air bronchogram.
– Pada ro thorax PA/Lat pasien kasus didapatkan corakan
bronkovaskular kasar dan tampak infiltrat di lapangan atas
dan parakardial paru kanan.
• Laboratorium
Terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih
dari 10.000/ul. Pada hitungan jenis leukosit terdapat
shift to the left serta peningkatan LED. Untuk
menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah, dan serologi.
– Pada pasien kasus didapatkan jumlah leukosit yang normal
(5000). Pemeriksaan lain yang disebutkan di atas tidak
dilakukan.
 Tatalaksana

Pada pasien kasus diberikan injeksi ceftriaxone (sefalosporin

generasi 3) 2 x 1 gr
 AKI
• AKI adalah penurunan cepat (dalam jam hingga
minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya
berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk
mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/
tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Klasifikasi
• Pada pasien kasus tidak
terdapat peningkatan
sCrea 1,5x (0,91 dgn
nilai rujukan 0,6 – 1,1)
hanya sUr yang
meningkat sebanyak
70,2 (10 – 50)
• Tidak ada data jumlah
UO
Etiologi
 Manifestasi Klinis
• Pucat/anemia • Edema paru
– Hb pasien: 0,6 • Aritmia (akibat
• Oliguria hiperkalemia)
• Edema • Perdarahan GIT
• Hipertensi • Penurunan kesadaran
• Muntah • Kejang
• Letargi • Koma
• Decomp cordis
 Pemeriksaan Klinis
• Gejala haus, penurunan UO & BB
• Penggunaan OAINS, ACE inhib., ARB?
Prarenal • PF: tanda-tanda hipotensi ortostatik, takikardi, penurunan JVP,
penurunan turgor kulit, mukosa kering, hipertensi portal, tanda
gagal jantung dan sepsis

• Kemungkinan AKI renal iskemia bila upaya pemulihan status

hemodinamik tidak memperbaiki tanda AKI.
• Diagnosis AKI renal toksik  penggunaan zat-zat nefrotoksik
Renal ataupun toksin endogen (misalnya mioglobin, hemoglobin, asam
urat).
• Gejala dan tanda yang menyokong seperti gejala trombosis,
glomerulonefritis akut, atau hipertensi maligna

• Nyeri sudut kostovertebra atau suprapubik akibat distensi

pelviokalises ginjal, kapsul ginjal, atau kandung kemih.
• Nyeri pinggang kolik yang menjalar ke daerah inguinal  obstruksi
Pascarenal ureter akut.
• Keluhan prostat, baik gejala obstruksi maupun iritatif.
• Kandung kemih neurogenik? (Pengunaan antikolinergik dan
temuan disfungsi saraf otonom.
 Tatalaksana
• Tatalaksana optimal penyakit yang mendasari
untuk mencegah pasien jatuh pada tahap AKI
berikutnya!

• Rehidrasi bila penyebab AKI adalah

prarenal/hipovolemia, terapi sepsis,
penghentian zat nefrotoksik, koreksi obstruksi
pascarenal, dan menghindari penggunaan zat
nefrotoksik.
 PJK/IHD
• Penyakit jantung koroner (PJK) atau penyakit
jantung iskemik adalah penyakit jantung yang
timbul akibat penyempitan pada arteri
koronaria. Penyempitan tersebut dapat
disebabkan antara lain aterosklerosis,
berbagai jenis arteritis, emboli koronaria, dan
spasme
 FAKTOR RESIKO ATEROSKLEROSIS KORONER
Tidak Dapat Diubah
- Usia (laki-laki > 45 tahun; perempuan >55 tahun atau menopause
prematur tanpa terapi pengganti esterogen)
- Riwayat CAD pada keluarga (MI pada ayah atau saudara laki-laki
sebelum usia 55 tahun atau pada ibu atau saudara perempuan
sebelum usia 65 tahun)

Dapat Diubah
- Hiperlipidemia (LDL-C): batas atas, 130-159 mg/dL; tinggi > 160
mg/dL
- HDL-C rendah: <40 mg/dL
- Hipertensi (> 140/90 mmHg atau pada obat antihipertensi)
- Merokok sigaret
- Diabetes melitus (bergantung-insulin atau tidak bergantung-
insulin)
- Obesitas, terutama abdominal
- Ketidakaktifan fisik
- Hiperhomosisteinemia (> 16 µmol/L
 Klasifikasi
Coronary Arterial Disease

Acute Coronary Syndrome

Stable Angina (APS)
( ACS )

ST-segment ST-segment
Depression Elevation

Biomarkers of Biomarkers of Biomarkers of

Cardiac Injury ( - ) Cardiac Injury ( + ) Cardiac Injury ( + )

UA NSTEMI STEMI
( Unstable Angina ) ( Non ST-Elevation ( ST-Elevation
Myocardial Infarction ) Myocardial Infarction )

ESC Guidelines,2012
 Angina Pektoris Stabil
Sindroma klinis berupa rasa tidak
nyaman di dada, rahang, bahu,
punggung, atau lengan yang dipicu oleh
aktifitas atau stress emosional yang
berangsur menurun intensitas dan
kuantitasnya dengan atau tanpa
pengobatan

Sudoyo AW, et al.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

 Angina Pektoris Tidak Stabil
• Yang dimasukan ke dalam angina tak stabil yaitu: (1) Pasien
dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina
cukup berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali
perhari; (2) Pasien dengan angina yang bertambah berat,
sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul lebih
sering, dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan faktor
presipitasi makin ringan; (3) Pasien dengan serangan angina
pada waktu istirahat.
• NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi
klinis UA menunjukkan bukti adanya nekrosis
miokard berupa peningkatan biomarker jantung.
Pada EKG: T inversion atau tidak ada ST elevasi
• STEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi
klinis UA menunjukkan bukti adanya nekrosis
miokard berupa peningkatan biomarker jantung dan
pada EKG terdapat ST elevasi.
• Pada pasien kasus tidak didapatkan keluhan
nyeri dada.
• EKG didapatkan T inverted pada lead I, II, III,
aVF, V2, V3, V4, V5, V6.
• Pemeriksaan biomarker jantung tidak
dilakukan sebab keluarga pasien menolak.
 Angina tipikal (pasti) mempuyai 3 karakteristik berikut:
 Rasa tidak nyaman di dada substernal yang sesuai karakteristik dan
durasi
 Dicetuskan oleh aktivitas atau stress emosional
 Berkurang dengan isturahat dan /atau nitrogliserin
 Angina atipikal (kemungkinan): memenuhi 2 criteria tersebut
diatas.
 Nyeri dada non kardiak : memenuhi 1 criteria atau tidak sama
sekali.
 Pemeriksaan Penunjang

• EKG istirahat
• Biomarker
• EKG Stress Test (Treadmill)
Non Invasive
• Echocardiography
• CMR
• CT

Invasive • Coronary Angiography

 Tatalaksana
• Morfin
• Oksigen 2 – 4 L/ menit
• Nitrat -> ISDN 5 mg di bawah lidah, boleh diulang
sampai 3x, selang 15 menit
• Aspilet -> 160 – 320 mg (dikunyah)
• CPG -> 300 – 600 mg (boleh dikunyah)
• Others.
• Primary PCI

Pada pasien kasus diberikan ISMN 2 x 20mg, aspirin 1 x

100mg, dan CPG 1 x 75mg.