Journal Reading

Penyaji: dr. Rinavi Adrin

Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta, 2018
 Pendahuluan

Demensia Komplikasi
jangka panjang

angka harapan
Infark miokard
Populasi usia lanjut hidup tinggi
Managemen terapi baik
 Lanjutan...
Penurunan fraksi
ejeksi ventrikel
kiri

Fibrosis Penurunan
perfusi otak
pasca MCI

INFARK MIOKARD Trombus

Atrial fibrilasi DEMENSIA
intrakardiak

CABG Kardioplegia Stroke tromboemboli

Aterosklerosis
DM, hiperkolesterolemia, hipertensi, merokok
Lanjutan...
Penelitian sebelumnya

• Melaporkan peningkatan risiko demensia 2 kali lebih

tinggi pada pasien MCI dibandingkan dengan subyek
normal
• Penelitian lain case-control 916 kasus demensia dan 916
kontrol tidak didapatkan hubungan antara demensia
dengan MCI sebelumnya

Penelitian ini

• Mengetahui hubungan MCI serangan pertama kali

dengan kejadian demensia dikemudian hari serta
mengetahui hubungan terapi dan komplikasi MCI dengan
kejadian MCI
Metode penelitian
Desain dan pelaksanaan penelitian
• Desain : Observasional cohort yang dilaksanakan di Denmark
• Populasi 8,262,736 pada periode 1 Januari 1980-1
September 2012 dengan penyakit MCI pada data asuransi
kesehatan

Pasien dengan diagnosis miokard infark

• Data menggunakan Danish National Patient Registry (DNPR)
• Setiap orang di rumah sakit atau rawat jalan dalam DNPR
terdapat satu diagnosis utama dan satu/lebih diagnosis
sekunder ICD-8 sebelum tahun 1993 dan ICD-10 setelah
tahun 1993.
• Peneliti mengidentifikasi pasien MI menggunakan diagnosis
primer dan sekunder.
Lanjutan…
Kelompok pembanding
• Kelompok pembanding pada populasi umum
menggunakan DNPR
• Setiap 1 pasien kelompok MI dibandingkan dengan
5 orang sebagai kelompok pembanding dari
populasi umum tanpa diagnosis MI dipilih secara
acak dan dicocokkan berdasarkan jenis kelamin,
tahun lahir dan tahun saat terdiagnosis MI pertama
kali.
• Jika terdiagnosis MI setelah tanggal indeks
penelitian, subyek akan dipindahkan pada
kelompok MI yang kemudian dicocokkan dengan
anggota baru dari populasi umum sebagai
kelompok pembanding.
Lanjutan…

Demensia
• Data dari DNPR and The Danish Psychiatric
Central Research Register.
• Jenis demensia: demensia pada penyakit
Alzheimer, demensia vaskular, dan demensia
lainnya.
• Pada DNPR, diagnosis demensia terdapat pada
data RS sejak 1977 dan untuk rawat jalan sejak
1995.
• Daftar The Danish Psychiatric Central Research
Register mencatat rawat inap untuk demensia
sejak 1969 dan rawat jalan sejak 1995.
Lanjutan…
Variabel lain
• Sumber: DNPR sejak tahun 1977
• Komorbiditas: gagal jantung, angina pektoris,
atrial fibrilasi/atrial flutter, penyakit katup
jantung, hiperkolesterolemia, hipertensi, stroke,
klaudikasio intermiten, obesitas, diabetes
mellitus, PPOK, myxedema, penyakit terkait
alkoholisme, trauma kepala, osteoarthritis,
anemia, penyakit ginjal kronis, depresi, dan skor
modified Charlson Comorbidity Index.
• Informasi gaji, status kepegawaian selama tahun
sebelum tanggal penelitian dan pendidikan dari
Database Terpadu Labour Market Research.
Lanjutan…

Prosedur operasi
• Informasi tentang CABG, PCI dan
implantasi alat pacu jantung dari DNPR
Lanjutan…
Analisis statistik
• MI dan kelompok pembanding dikategorikan menurut
jenis kelamin, kelompok usia, komorbiditas, dan
status sosial ekonomi kemudian akan diikuti sampai
demensia, emigrasi dan kematian.
• Pengolahan data: multivariabel stratified Cox
proportional hazards regression model
• Dihitung hazard ratios (HRs) dengan 95% confidence
intervals (CIs)
• Hazard ratio di-adjust dengan jenis kelamin, tahun
lahir, dan tahun diagnosis MI
• Analisis multivariabel disesuaikan untuk
komorbiditas sebelum masuk RS
Lanjutan…

Analisis tambahan
• Identifikasi hubungan MI dan demensia
berdasarkan prosedur jantung selama masuk
RS
• Gagal jantung, dilakukan dua analisis
tambahan untuk mengetahui dampak
peningkatan keparahan gagal jantung pasca MI
• Interaksi berdasarkan jenis kelamin, kelompok
usia, komorbiditas saat masuk RS
• Analisis berdasarkan jenis diagnosis MI
(primer atau sekunder)
Lanjutan…
Analisis sensitivitas
• Mengingat periode perkembangan demensia yang jelas setelah
MI, peneliti mengulangi analisis yang secara berurutan saat follow
up
• Peneliti mendefinisikan kembali penyakit Alzheimer juga termasuk
kode ICD untuk demensia yang tidak spesifik.
• Peneliti menyesuaikan pendidikan, yang tidak termasuk dalam
analisis utama karena data tidak tersedia untuk faktor
sosioekonomi lainnya (pendapatan dan pekerjaan).
• Peneliti membagi waktu follow up pada periode 1-10 tahun, 11-20
tahun, dan 21-35 tahun untuk meneliti apakah hubungan MI
dengan demensia menurun seiring waktu.
• Peneliti mengulangi analisis subkelompok MI [ST-segmen
elevation MI (STEMI) dan non-STEMI].
• Peneliti melanjutkan follow up untuk anggota kelompok kontrol
pembanding yang mengalami MI selama masa follow up.
Alur peneliian
Diskusi
• Dalam penelitian ini peneliti menemukan risiko
demensia vaskular yang lebih tinggi dibandingkan
dengan populasi kelompok pembanding.
• Risiko tambahan lebih besar pada pasien yang
menjalani CABG selama MI atau yang mengalami
stroke selama tahun pertama setelah MI.
• Pada pasien gagal jantung yang membutuhkan rawat
inap didapatkan hubungan dengan demensia vaskular.
• Risiko penyakit Alzheimer sedikit lebih rendah.
• Tidak menemukan hubungan MI dengan semua
penyebab demensia.
• terdapat peningkatan risiko yang semakin kecil untuk
semua subtipe demensia dengan bertambahnya usia.
Lanjutan…
• Penelitian sebelumnya, kejadian demensia vaskular lebih
tinggi pada pria dan pada kelompok usia yang lebih muda
• Hasil penelitian ini tidak berbeda antara pasien yang terkena
MI pada tahun 1980-1994 dan 1995-2012 meskipun
perbaikan dalam tatalaksana pencegahan primer dan
sekunder MI
• Pada wanita, tidak terdapat hubungan antara MI dengan
risiko demensia.
• Penelitian kami tidak termasuk diagnosis mungkin MI.
• Namun, hasil Penelitian di Rotterdam untuk semua penyebab
demensia pada pasien dengan MI sejalan dengan hasil
penelitian ini.
• Dalam studi Case-Control dari 916 pasien dengan demensia
di Rochester, Minnesota, tidak terdapat hubungan antara MI
dan semua penyebab demensia (rasio odds 1,00, 95% CI,
0,62-1,62).
Lanjutan…
• Di negara Barat, penyakit Alzheimer merupakan
setengah penyebab dari semua kasus demensia dan
demensia vaskular penyebab nomor dua
• Aterosklerosis mungkin menjadi faktor yang mendasari
perkembangan MI, stroke iskemik dan akhirnya terjadi
demensia vaskular, tetapi dengan periode yang lebih
lama untuk demensia vaskular.
• Dalam penelitian ini, stroke sebagai faktor pengubah
yang kuat dari hubungan dengan demensia vaskular. 
Stroke iskemik terjadi karena emboli pasca MI.
• Emboli dapat terjadi pasca MI karena arial fibrilasi 
risiko pembentukan trombus  embolisasi serebral.
Lanjutan…
• Faktor risiko demensia vaskular pasca MI: riwayat
hipertensi, terutama ketika terjadi episode hipotensi.
• Hipotensi dapat menyebabkan infark di daerah
perbatasan otak yang rentan yang dipasok oleh arteri
serebral utama.
• Penelitian ini menemukan risiko demensia vaskular
lebih tinggi pada gagal jantung NYHA III-IV atau atrial
fibrilasi atrium atau atrial flutter pada tahun pertama
pasca MI.
• Periode penelitian, transisi selama 1990-an dari terapi
trombolitik menjadi intervensi koroner perkutan sebagai
terapi standar untuk MI.
• Terapi trombolitik meningkatkan risiko stroke
hemoragik, yang kemudian dikaitkan dengan semua
penyebab demensia
Kekuatan dan keterbatasan penelitian
• Kekuatan penelitian
• ukuran sampel penelitian yang besar,  hasil perkiraan yang
tepat
• Desain berbasis populasi  menghilangkan bias seleksi.
• Registrasi diagnosis MI dalam DNPR akurat nilai prediksi
positif di atas 90%
• Keakuratan diagnosis demensia pada DNPR dan Daftar
Penelitian Pusat Psikiatri Denmark
• Kekurangan penelitian
• Ketidak akuratan diagnosis demensia yang tidak diketahui.
• Sensitivitas mungkin lebih tinggi pada kelompok pasien pasca
MI karena bias surveilans  estimasi terlalu tinggi terhadap
risiko demensia
• Perhatian terhadap demensia vaskular meningkat pada pasien
dengan riwayat MI efek bias
• Kekurangan informasi mengenai merokok yang terkait dengan
MI dan demensia.
• Kurang informasi tentang aktivitas fisik dan genotipe
apolipoprotein E, yang terkait dengan MI dan demensia
Kesimpulan
• Pasien pasca MI dikaitkan dengan risiko tinggi
demensia vaskular.
• Hubungan yang rendah MI dengan penyakit
Alzheimer dan demensia lainnya.
• Penelitian ini menunjukkan bahwa faktor risiko MI
dan demensia (misalnya, aterosklerosis)
dikombinasikan dengan prosedur pasca-MI dan
komplikasi yang mengarah ke stroke mungkin
menjadi mekanisme terdapatnya hubungan timbal
balik MI dengan demensia vaskular
 Critical Apraisal
Jurnal Prognostik
Validity
Apakah sample representatif, didefinisikan dan diamati pada keadaan yang sama dari perjalanan penyakitnya?

Ya

Apakahfollow up pada seluruh pasien dilakukan secara lengkap dan dalam waktu yang memadai?

Ya

Apakah kriteria outcome dibuat obyektif dan tidak bias ?

Ya

Apakah dilakukan adjustment untuk faktor prognostik yang penting?

Ya
Importancy

Berapa besar Berapa tepat

kemungkinan estimasi
kejadian outcome kemungkinan itu ?
pada periode waktu Interval
tertentu ? kepercayaan
• aHR 1,35 • 1,28-1,43).
Applicablity
Apakah sampel penelitian sama dengan pasien
kita ?
• Ya

Apakah sampel penelitian sama dengan

pasien kita ?
• Ya

Apakah hasil itu akan digunakan untuk memilih

terapi atau tidak ?
• Ya
 Valid
Important

Aplicable

Kesimpulan Jurnal
 TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN