LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO
PERIODE 21 MEI-30 JUNI 2018
Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Aceh Tenggara, 13 maret 1980
Agama : Protestan
Suku : Batak
Pendidikan Terakhir : SPK
Status Pernikahan : Kawin
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Pademangan Jakarta Utara
Masuk RS : 28 Mei 2018
Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2018
Ruang Perawatan : Dahlia
Anamnesis

Keluahan utama :
Pasien diantar keluraga ke IGD karena
bicara kacau, emosi labil, tidak mengenal
orang sekitarnya.
Keluhan tambahan :
Pasien sering mendengar ada suara yang memanggil-
manggil namanya, pasien juga mengeluh tidak bisa
tidur, kepala pusing, perut seperti ditusuk, anggota
badan tiba-tiba terasa lemas, jantung terasa berdebar,
keringat dingin
Keluhan Sekarang

Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit pada tanggal

28 mei 2018 oleh teman kerja pasien karena bicara
kacau, emosi labil, tidak mengenal orang
sekitarnya

Dokter ditempat kerjanya mengakatakan bahwa pasien tiba-tiba

pingsan didepan kantor setelah diturunkan dari motor oleh suaminya.
Setelah pasien sadar, dokter mengakatakan pasien tiba-tiba lupa
dengan orang disekitarnya, merasa sakit saat dipegang oleh teman
kerjanya dan apabila pasien ditenggur pasien hanya terdiam dan
kadang pasien senyum-senyum tanpa sebab, pasien pun seperti orang
kebingungan.
 Keluhan Sekarang
Menurut suami pasien,
Pasien sebelumnya pernah dirawat di pasien melakukan rawat
Pasien mengatakan bahwa
Rumah Sakit Grogol 2 tahun lalu jalan di polda metro selama
pasien pernah mendengar ada
selama 4 hari dengan keluhan 6 bulan, dan meminum
yang memanggil-manggil
mengamuk, bicara kacau, pasien Haloperidol, namun
namanya, padahal menurut
mengakui bahwa pasien kesurupan kepatuhan minum obat
orang disekitarnya tidak ada
dimasuki oleh ibunya dan mengatakan tersebut tidak teratur karena
yang memanggil nama pasien
bahwa ibunya ingin melihat anak- menurut pengakuan pasien,
saat itu, pasien mengatakan
anaknya, suami juga pasien mengatakan dokter yang memberikan
bahwa pasien sering melihat
bahwa mungkin pasien stress obat tersebut mengatakan
dan merasakan ada roh-roh
memikirkan ibunya yang saat itu baru apabila keluhan pasien
halus disekitar pasien. Pasien
meninggal, dan karena rumah pasien sudah mulai berkurang atau
juga mengatakan ustad
sudah lama tidak dihuni karena pasien menurun obat boleh tidak
disekitar rumahnya bisa
dan suami pasien pulang kekampung diminum atau dikurangi
membaca pikirannya.
halamannya dosisinya.
 Riwayat gangguan dahulu
Gangguan Medik
Gangguan Psikiatrik

Berdasarkan keterangan suami pasien, tahun 2015 pasien pernah Pada tahun 2013 Pasien pernah section
dirawat di RS Grogol selama 4 hari dengan keluhan pasien dirasuki secar pada kelahiran anak ketiga.
oleh ibunya hal tersebut setelah ibunya meninggal dunia. Setelah Pasien memiliki riwayat minum obat
pasien dirawat, pasien melakuakan rawat jalan di polda metro dan haloperidol tidak teratur.
mendapatkan obat (haloperidol).

Gangguan Zat Psikoaktif dan

Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi

rokok, alkohol ataupun zat adiktif lainnya.
Grafik Perjalanan Penyakit Perjalanan penyakit
3.5

2.5

1.5

0.5

0
2015 2016 2017 mei 2018

Keterangan:
0 = Baseline. Sudah tidak terdapat gejala yang dikeluhkan pasien. perjalanan penyakit

1 = Terdapat gejala minimal.

2 = Muncul gejala sedang yang cukup mengganggu kehidupan pasien
3 = Muncul gejala berat yang mengganggu kehidupan pasien
Riwayat Perkembangan Pribadi
Masa Prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Aceh tenggara pada tanggal 13
maret 1980. Kehamilan selama 9 bulan
dengan persalinan secara normal. Kondisi
kesehatan ibu pasien selama kehamilan baik.
Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Selama
masa ini, proses perkembangan
dan pertumbuhan sesuai dengan usia. Pasien
tidak pernah mendapat sakit berat,
demam tinggi, kejang ataupun trauma kepala.
Tidak ada kelainan perilaku yang
menonjol.
Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tumbuh kembang baik dan normal seperti
anak seusianya. Pasien tergolong anak yang
aktif, baik, dan mudah bergaul.
Masa kanak akhir dan remaja (12-18
tahun)
Tumbuh kembang baik dan normal seperti
anak seusianya. Prestasi pasien disekolah
baik, tidak pernah tinggal kelas.
Masa dewasa (>18 tahun)
Pasien adalah sosok yang ramah, mudah
bergaul memiliki banyak teman. Pergaulan
pasien baik dengan keluarga, teman, dan
masyarakat.
 Kehidupan Beragama
Riwayat Pendidikan Pasien merupakan penganut agama
SD : Pasien menyelesaikan pendidikan SD tanpa protestan dan baik dalam menjalankan
pernah tinggal kelas. ibadah.
SMP : Pasien menyelesaikan pendidikan
SMP tanpa pernah tinggal kelas. Kehidupan sosial dan Perkawinan
SMA : Pasien menyelesaikan pendidikan Menurut suami pasien, pasien
SMA tanpa pernah tinggal kelas. merupakan pribadi yang ramah dan
Kuliah : Pasien menyeleasikan pendidikan mampu berinteraksi sosial
sekolah keperawatan dilingkungan sekitarnya. Pasien
menikah pada tahun 2008, dari
pernikahan tersebut pasien memiliki 3
Riwayat Pekerjaan orang anak yang paling besar berusia
Pada tahun 2005 sampai sekarang 10 tahun. Hubungan pernikahan
pasien bekerja sebagai perawat di dengan suami pasien harmonis.
klinik polres pulau seribu.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat
penegak hukum dan tidak pernah terlibat dalam
proses peradilan yang terkait dengan hukum
Riwayat Keluarga

• Pasien merupakan anak ke delapan dari 9 bersaudara. Ibu dan bapak pasien telah
meninggal dunia. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.
Pasien menikah pada tahun 2008 dalam pernikahan tersebut mengalami 3 kali
masa kehamilan, pada kehamilan anak yang kedua mengalami keguguran, saat ini
anak pertama peremupuan yang sedang duduk dibangku SD dan anak yang ketiga
berusia 5 tahun.
Genogram
 Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyadari bahwa pasien sakit dan
ingin berobat tetapi pasien tidak mengetahui
penyebab pasien sakit apa.

Impian, Fantasi dan Cita-Cita Pasien

Pasien berharap anaknya menjadi anak yang
baik dan berguna bagi masyarakat.
Status Mental
1. Penampilan :
Pasien perempuan berusia 38 tahun dengan penampakan fisik sesuai dengan usianya. Kulit
berwarna sawo matang. Pasien memiliki rambut pendek, lurus dan hitam. Pada saat
wawancara, pasien berpakaian rapi dan bersih. Pasien cukup baik dalam merawat diri
menjaga kebersihan.
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang dan sedang berbaring ditempat tidur.
b. Selama wawancara : Pasien tampak tenang, kebingungan dan menjawab pertanyaan dengan
lamban.
Sesudah wawancara : Pasien duduk diatas tempat tidur
4. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan kontak mata yang baik dan
bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan dari pemeriksa
5. Pembicaraan
Pasien dapat menceritakan kehidupan pasien secara spontan, dengan
artikulasi cukup jelas namun lamban
ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Disforia (saat pemeriksaan)
2. Afek Ekspresi : Tumpul (saat pemeriksaan)
GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Ada
Halusinasi Auditorik: pasien mengaku sering mendengar suara orang yang memanggil-manggil namanya
yang orang sekitarnya tidak mendengar ada yang memanggilnya.
Halusinasi Visual: pasien merasakan dan melihat ada roh-roh halus disekitarnya
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
SENSORIUM DAN KONGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan : Sekolah keperawatan
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik ( Pasien dapat menyebutkan pemeriksaan pada pagi hari)
b. Tempat : Baik ( Pasien tahu bahwa sekarang berada dirumah sakit)
c. Orang : Baik (Pasien dapat mengenal dirinya dan orang sekitar)
6. Daya Ingat
Jangka Panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal kelahiran pasien)
Jangka Pendek : Baik (Pasien dapat mengingat menu makan paginya)
Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang ditunjuk oleh
pemeriksa)
7. Pikiran abstraktif : Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan buah apel dan
jeruk).
8. Visuospasial : Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh
pemeriksa)
9. Kemampuan menolong diri : Baik ( Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk
makan, mandi serta berganti pakaian).`
PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Kontinuitas : Tidak terganggu
Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Ada
Waham dikendalikan: pasien mengaku ustad disekitar tempat tinggalnya dapat membaca
pikiran pasien tersebut.
Obsesi : Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
PENGGENDALIAN IMPULS
Baik, selama pemeriksaan dilakukan pasien bersikap tenang dan tidak menunjukkan gejala agresif
serta tidak marah.
DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial: Baik (Pasien dapat membedakan perbuatan baik dan buruk)
2. Uji daya nilai : Baik ( Pasien mengatakan bahwa permusuhan adalah hal yang
tidak baik)
3. RTA : Terganggu
TILIKAN
Derajat 6 (Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan untuk mengatasi
kondisinya saat ini)
REABILITAS
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya.
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
a) Kesadaran Umum : Baik
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 21 x/menit
HR : 84 x/menit
Suhu : 36,6 oC
a) Sistem Kardiovaskuler : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
b) Sistem Respirasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
c) Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, timpani disemua kuadran
d) Sistem Ekstremitas : akral hangat, edema (-).
A. Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan neurologis.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
 Pasien perempuan usia 38 tahun datang ke Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto
pada tanggal 28 Mei 2018 dibawa oleh teman kerja pasien karena bicara kacau, emosi labil,
tidak mengenal orang sekitarnya.
 Pasien tiba-tiba pingsan didepan kantor setelah diturunkan dari motor oleh suaminya.
Setelah pasien sadar, dokter ditempat kerjanya mengakatakan pasien tiba-tiba lupa dengan
orang disekitarnya, merasa sakit saat dipegang oleh teman kerjanya dan apabila pasien
ditenggur pasien hanya terdiam dan kadang pasien senyum-senyum tanpa sebab, pasien pun
seperti orang kebingungan.
 Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Grogol selama 4 hari dengan keluhan mengamuk,
bicara kacau, pasien mengakui bahwa pasien dirasuki oleh ibunya yang pada saat itu baru
meninggal dunia.
 Pasien sering mendengar suara yang memanggil-manggil namanya yang orang lain tidak
mendengar ada yang memanggil namanya (Halusinasi auditorik)
 Pasien melihat dan merasakan ada roh-roh halus disekitarnya (Halusinasi Visual)
 Pasien mengatakan ustad disekitar rumahnya bisa membaca pikirannya (Waham
dikendalikan)
 Pasien melakukan rawat jalan di polda metro selama 6 bulan, dan meminum Haloperidol,
namun kepatuhan minum obat tersebut tidak teratur karena menurut pengakuan pasien
dokter yang memberikan obat tersebut mengatakan apabila keluhan pasien sudah mulai
berkurang atau menurun obat boleh tidak diminum atau dikurangi dosisinya..
 Tilikan pasien derajat 6, Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan untuk mengatasi kondisinya saat ini
 FORMULA DIAGNOSTIK
Aksis I (Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi
Aksis IV (Problem Psikososial dan
Fokus)
Lingkungan)
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mendengar ada
• `
suara yang memanggil-manggil namanya dan melihat roh-roh
Masalah dengan primary support group (keluarga)
diduga menjadi pencetus gangguan yang terjadi
halus disekitarnya. Pasien juga menyakini bahwa ustad disekitar
pada pasien, suami pasien mengatakan bahwa
lingkungannya bisa membaca pikirannya. Dari hal tersebut,
sejak ibunya meninggal dunia, gejala pasien serta
kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan
kondisinya memburuk.
bermakna pasien digolongkan dalam F20.0 Gangguan Skizofrenia
Paranoid

Aksis V (Penilaian Fungsi secara Global)

Aksis II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental)
Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III (Kondisi Medis Umum)
Tidak ada diagnosis aksis III
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan
skala Global Assement of Functioning (GAF) menurut
PPDGJ III didapatkan GAF pada saat pemeriksaan
didapatkan 80-71, Gejala sementara dan dapat diatasi,
distabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,
dll.
Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F20.0 Gangguan Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V : GAF 80-71, Gejala sementara dan dapat diatasi, distabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
Diagnosis banding : F25.0 Gangguan Skizoafektif

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Prognosis tersebut mengacu pada :
1. Perilaku patuh minum obat yang buruk
2. Riwayat dirawat di Rumah sakit jiwa sebelumnya, menandakan pasien masih
sering kambuh.
TERAPI
 Rawat Inap
Untuk mencegah kejadian yang dapat merugikan atau mencederai orang lain.
 Medikamentosa (Psikofarmaka)
1. Remital (Olanzapine) 1x10 mg
 Non-medikamentosa
 Psikoedukasi
a. Mengingatkan pasien dan keluarga mengenai pentingnya minum obat sesuai aturan dan untuk rutin kontrol ke poli
kejiwaan.
b. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu keadaan pasien.
 Psikoterapi Suportif
a. Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya.
b. Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.
c. Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan gejala.