Laporan Jaga

Dyspneu ec CKD,CHF,DM
Pembimbing : dr. Andreas, Sp. PD
Identitas Penderita
Nama Tn. B
Usia 61 tahun
Pekerjaan Pensiunan
Alamat Soekawera
Tanggal Masuk 13 Maret 2018
Tanggal Pemeriksaan 13 Maret 2018

2
Keluhan Utama (Alloanamnesis)
Sesak

Keluhan Tambahan
Bengkak di kaki dan tangan,
batuk, lemas

3
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan
sesak nafas, memberat sejak satu hari yang lalu, pasien
merupakan rujukan dari RSU Medika Lestari, sesak di
rasakan saat pasien sedang istirahat, makin memberat jika
terlentang, dan keluhan membaik jika pasien memiringkan
badan ke kanan, pasien mengaku jika tidur memakai 3
bantal. Selain itu pasien juga mengeluhkan bengkak pada
kedua tangan dan kaki sejak 2 minggu yang lalu, BAK
sedikit, dan batuk kering.

4
RPD
Riwayat keluhan yang sama : diakui
Riwayat hipertensi : diakui
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

5
RPK
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

6
Pemeriksaan Vital Sign
●Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
●Kesadaran: Compos Mentis
●Tanda Vital:
TD : 120/70mmhg
N : 63 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 37.0 OC
SpO2 : 99

7
Mata :CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : discharge -/-
Mulut : sianosis (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Telinga : blood otore (-/-), jejas (-/-)
Thoraks : simetris
Paru : sonor, SD Ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-,
Janutung : s1>s2 reguler, M-, G-
Abdomen : cembung, BU + normal, NT (-), pekak alih (-), pekak sisi (-),
undulasi (-)
Ekstremitas atas : akral hangaat +/+, edem +/+
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+ edem +/+

8
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium 12/112/2017

●Hemoglobin 9,9 L
●Leukosit 9450 H
●Hematokrit 30 L
●Eritrosit 3,7 L
●Trombosit 178000
●MCV 84.3
●MCH 33.3
●MCHC 39.5 H
●RDW 19.1 H
●MPV 13.4
Hitung Jenis
●Basofil 0.7
●Eosinofil 0.3 L
●Batang 1.0 L
●Segmen 86.7 H
●Limfosit 5.3 L
●Monosit 6.0
●Ureum 85.8 H
●Kreatinin 2,21
●Total Protein 5,17 L
●Albumin 1,85 L
●Globulin 3,32 H
Tata Laksana
●Non Medika mentosa
○O2 3 LPM
○RL 10 tpm
○Inj furesemid 3x1
○Spironolacton 1x25 tab
●Interna
○Ny. Basyrah/ 61 tahun/ dyspneu ec CKD, CHF, DM,
hipoalbumin
●Paru
○Tn. Rudiyanto/ 23tahun/ CAP
○Ny. Basinem/ 71tahun/ efusi pleura kanan susp. Massa paru
kanan post WSD H-9
○Ny. Ropiah/ 53tahun/ dyspneu, hemoptoe ec susp. Tumor
paru dextra
●Jantung
○Tn. Wahdi/ 63tahun/UAP dd Nstemi
○Tn. Achmad Djamiat/ 63 tahun/ CHF, AF, MR, ispa