PENDAHULUAN

 Pucat (anemia) sering ditemukan pada anak (80%)

 Umumnya ditemukan tidak sengaja (incidental finding)
 Gejala bervariasi: tanpa gejala → berat
 Etiologi: ringan → berat: defisiensi nutrisi → kelainan
bawaan
 Konsekuensi: gangguan tumbuh kembang
 ... Pendahuluan

 Suatu GEJALA bukan DIAGNOSIS → cari penyebab

 Penyebab:
 Harus waspada akan penyebab anemia → banyak
 Harus mengetahui bagaimana mengevaluasi
anemia anak secara sistematik
 Anamnesis, pemeriksaan fisis, dan evaluasi
laboratorium → KUNCI untuk mendapatkan
diagnosis yang tepat
 TUJUAN
• Untuk mengetahui cara pendekatan diagnosis
secara sistimatis pada anak dengan pucat
sehingga bisa diketahui penyebabnya.
• Untuk menekankan pentingnya anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratorium
agar bisa menegakkan diagnosis penyebab anak
pucat.
 ANEMIA
• Berkurangnya volume eritrosit atau menurunnya
konsentrasi Hb di bawah nilai normal sesuai usia dan
jenis kelamin
• Kriteria WHO:

Usia Kadar Hb Kadar Ht

di bawah (g/dL) di bawah (%)
6 bulan – < 5 tahun 11 33
5 – < 12 tahun 11,5 34
12 – 18 tahun 12 36
Eritropoiesis Normal
 Perkembangan Hemoglobin Manusia
Limpa

Gambar 2.2. Perkembangan hemoglobin manusia.1

 ... Penyebab Anemia

Produksi menurun

PENYEBAB
ANEMIA

Kehilangan Destruksi
darah banyak meningkat
 ... Penyebab Anemia

• Obat: TMP-sulfamethoxazole, amphotericin B,

ganciclovir, dapsone
• Defisiensi: Erythropoietin, iron, folate, vitamin B12
Produksi • Infeksi: HIV, Parvovirus B19, Histoplasma capsulatum
menurun • Kerusakan sumsum tulang : an. aplastik, pure red
cell aplasia, keganasan
• Anemia penyakit kronis

• Hemolisis: TTP, G6PD, AIHA

Destruksi • Cacat hemoglobin: hemoglobinopati, thalassemia
meningkat/ • Cacat membran eritrosit (spherocytosis)
kehilangan • Hipersplenisme
darah • Perdarahan akut / kronis
 ... Jenis Anemia

• Anemia hemolitik
• Anemia aplastik
• Anemia defisiensi
• Anemia akibat perdarahan
• Anemia akibat keganasan
 ... Pendekatan Diagnostik

Pendekatan diagnostik dapat dilakukan dengan cara :

1. Anamnesis yang baik
2. Pemeriksaan fisis
3. Pemeriksaan laboratorium sederhana
 ANAMNESIS
1. Pucat
 Akut
 Perdarahan
 Leukemia
 Hemolisis akut
 Kronis
 Anemia Defisiensi Besi (ADB)
 Hemolisis kronis
 ... Anamnesis
2. Infeksi Akut / Kronis
 Diare berdarah (makro/mikroskopis) : Infestasi
parasit (cacing tambang, amuba, trichuris trichiura)
→ ADB
 Diare kronis : Gangguan absorpsi Fe, asam folat,
Vit. B12 → ADB, anemia defisiensi asam folat dan
defisiensi Vit. B12
 Infeksi kronis, misal TBC → Anemia penyakit kronis
 ... Anamnesis
3. Usia
 Neonatal
 Perdarahan akut atau kronis masa pra, intra, pasca
natal
 Hemolisis akut: Hiperbilirubinemia: ABO / Rh
inkompatibilitas
 Infeksi:
 Kongenital (TORCH), Diamond Blackfan
Syndrome
 Didapat: Infeksi virus, anemia prematuritas
 ... Anamnesis
3. Usia
 Bayi dan Anak
 ADB
 Negara maju: Bayi cukup bulan jarang ADB
 Negara berkembang: Banjar Baru <6 bln ± 38,8%
 Riwayat: Prematuritas, gemeli, imbalans nutrisi, ASI
eksklusif tanpa suplemen Fe
 Hemolisis kronis : Genetik thalassemia, kelainan
membran eritrosit, hemoglobinopati
 ... Anamnesis
4. Jenis Kelamin, Suku Bangsa dan Riwayat Keluarga
 Def. enzim G6PD dan piruvat kinase X-Linked Disorders
pada anak lelaki
 Thalassemia :
 Suku / Etnik : Tinggi di Sumatera Selatan, P. Sumbawa
 Riwayat keluarga (+)
 Frekuensi kecacatan gen :
 Beta : 3 – 10%
 Alpha : 2,6 – 11%
 HbE : 1,5 – 33%
 ... Anamnesis
5. Pencetus (Obat, Bahan Kimia, Radiasi)
 Radiasi, bahan-bahan kimia seperti benzen, organofosfat,
obat golongan oksidatif kuat, fenitoin, dapat menimbulkan
an. hemolitik, an. aplastik, leukemia
 Jangan lupa tanyakan:
 Lingkungan tempat tinggal: dekat bengkel, daerah industri
(pabrik cat), daerah pertanian/sawah → an. aplastik
 Pekerjaan, hobi: melukis menggunakan jari
 Obat/bahan tradisional: jamu, kapur barus
 Obat gol. sulfat, kloramfenikol → hemolisis akut (def.
enzim G6PD)
 ... Anamnesis
6. Makanan
 Perlu ditanyakan pada semua usia → terpenting usia batita
dan remaja → rentan ADB
 Pada anamnesis :
 Jenis makanan yang dikonsumsi dan pola makannya
 Tidak mampu : Membeli sumber Fe (HEME)
 Tidak tahu : Susu formula melebihi 24 oz (720 mL)
per hari untuk anak > 1 thn → Ca tinggi dalam susu
sapi → menghambat absorpsi Fe dari makanan
 ... Anamnesis
7. Gangguan Neuromuskular, Nyeri Sendi / Tulang
 Anemia berat: sakit kepala, vertigo, tinnitus, gangguan
konsentrasi, pusing dan cepat lelah
 Adanya nyeri sendi atau tulang yang sulit dideskripsikan
letaknya → tanda adanya infiltrasi keganasan pada
tulang
 Gangguan neurologi yang tiba-tiba: kelumpuhan,
inkontinensia urin / alvi → tekanan neuroblastoma pada
medula spinalis
 ... Anamnesis
8. Perdarahan
 Remaja perempuan: Tanyakan riwayat menstruasi
(menometrorrhagia / normal) → ADB remaja perempuan
 Jika anemia + riwayat perdarahan (petekie/ekimosis/
hematom, hemarthrosis, atau sal. cerna), anemia dapat
terjadi akibat:
 Perdarahan itu sendiri
 Pikirkan penyakit dasarnya: an. aplastik, leukemia akut,
hemofilia, ITP
 PEMERIKSAAN FISIS

 Anemia: jarang bergejala jika Ht < 25% → muncul

 Penilaian pucat sangat bervariasi terutama pada

anak kulit putih / gelap

 Menilai pucat: konjungtiva, mukosa regio bukal,

telapak tangan, kaki, kuku → bandingkan pada
waktu pemeriksaan
 ... Pemeriksaan Fisis
HARUS perhatikan 3 tanda gejala utama
1. Pucat / anemia
2. Perdarahan
3. Pembesaran organ: hati, limpa, kelenjar getah bening
(KGB)

 Pada dugaan ke arah tumor padat, perlu dicari

kemungkinan adanya massa/ benjolan
 ... Pemeriksaan Fisis
Muka / Wajah

Perubahan bentuk muka:

frontal bossing, facies colley –
khas dari penyakit hemolitik
menahun seperti thalassemia
 ... Pemeriksaan Fisis
Mata
 Mikrokornea: an. aplastik kongenital (Sind. Fanconi)
 Proptosis bulbi + ekimosis/hematoma
periorbital: khas untuk neuroblastoma
 Aniridia: tumor Wilms
 Sklera ikterik: hemolisis / eritropoiesis infektif
 Cat’s eye: retinoblastoma
 ... Pemeriksaan Fisis
Kulit, Kuku dan Mukosa
 Jaundice, hiperpigmentasi: An. aplastik
kongenital, atau akibat penumpukan
besi (iron overload)
 Kulit tipis, keriput
 Rambut uban Defisiensi
 Glositis Fe, Vit. B12
 Stomatitis angularis Stomatitis angularis

 Kuku mudah patah, pecah-pecah, bentuk seperti sendok

(spoon nails) = koilonichia (khas ADB)
 ... Pemeriksaan Fisis
Kulit, Kuku dan Mukosa
 Chronic Leg Ulcer: Thalassemia intermedia

 Ichtiocytosis Sel Langerhans

Dermatitis Salmon Pink Petekie

Seboroik
 ... Pemeriksaan Fisis
Gangguan Neuromuskular

 Sakit kepala, vertigo, tinnitus

Anemia
 Konsentrasi dan prestasi
Pernisiosa
 Kelemahan otot s/d parestesi
 ... Pemeriksaan Fisis
Gangguan Gastrointestinal
 Glositis, atrofi papil lidah →
an. pernisiosa, ADB

 Hipertrofi ginggiva → Leukemia akut

 Ulkus nekrotik pada mulut dan faring → Leukemia

akut, an. aplastik
 Disfagia → ADB
 Tanda atau gejala pada pemeriksaan fisis
dihubungkan dengan jenis penyakit
Penyakit Pucat / Anemia Perdarahan Organomegali
 An. Defisiensi + - -
 An. Hemolitik akut + - -
 An. Aplastik + + -
 ITP +/++ + -
 An. Pasca Perdarahan +/++ + -
 An. Hemolitik kronik + -/+ +
 Leukemia akut + + -/+
 Thalassemia + + + +
hipersplenisme + + +
 Hemosiderosis hati + -/+ -/+
 Metastasis tumor + + +
 Penyakit infeksi kronis + ± -/+
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Anemia dapat mengenai sistem :

Eritropoesis saja

Hematopoesis lain (Leukosit / Trombosit)

• Sumsum tulang (An. aplastik, leukemia, metastasis)

• Penyakit imunologi (AIDS)
• Destruksi sel darah perifer (ITP)
• Tanda sequestrasi sel (hipersplenisme)
 ... Laboratorium
Pemeriksaan yang paling sederhana dan wajib
 Darah rutin lengkap
 Hb, Ht, leukosit, trombosit, hitung jenis retikulosit
 Indeks eritrosit : MCV, MCH, MCHC, RDW

 Apusan darah tepi

 Hipokrom, mikrositik, makrositik, normositik
 Bentuk abnormal yang spesifik : sferositosis, sel target,
sel sabit, sel blast
 ... Laboratorium

Normal Hipersegmentasi Sel Pensil (ADB)

def. asam folat

Thalassemia Trait Thalassemia Mayor Gametosit Malaria

 Klasifikasi anemia berdasarkan pada nilai MCV dan RDW

Red Cell Distribution Mean Corpuscular Volume (MCV)

Width (RDW) Rendah Normal Tinggi
Normal (11,5 – 14,5%) • Thalassemia trait • An. aplastik • Pre-leukemia
Tinggi (> 14,5%) • Penyakit kronik • Stadium awal def. • An. def. as. folat
• An. defisiensi Fe Fe / as. folat • An. def. Vit B12
• Thal. alpha / beta • An. dimorfik
• Fragmentasi SDM • Penyakit hati
 PEMERIKSAAN DARAH RUTIN LENGKAP
Hb Ht Leukosit Trombosit Hitung jenis Retic MCV RDW

ADB   N/ N N / segmenter N/  

Limfositosis
An. aplastik      N/ N
relatif

ITP N/ N/ N ↓ N N N/ N

Dominasi
Leukemia akut N/ N/ /N/ N/ 1 sel kadang N/ N/ N
sel blas +

Thal. Minor N/ N/ N/ N/ N/   

N/
N
Thal. Mayor   (leukositosis N   
Normoblas +
palsu)

Anemia N
  N N  N/ 
hemolitik lain Normoblas -/+
Skema
 ... Anemia

Anemia mikrositik hipokromik terbanyak di Indonesia :

1. Anemia defisiensi besi (ADB)
2. Thalassemia
3. Anemia penyakit kronis

Tatalaksana yang baik adalah mencari dan mengobati

penyebab, BUKAN sekedar menghilangkan gejala seperti
memberikan transfusi darah
 KESIMPULAN

1. Anemia: Suatu gejala, BUKAN diagnosis, yang HARUS dicari

penyebabnya.

2. Penyebab anemia secara umum: produksi darah menurun,

destruksi meningkat, atau kehilangan banyak darah.

3. Jenis anemia: anemia hemolitik, aplastik, defisiensi, akibat

perdarahan / keganasan.

4. Dengan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisis yang teliti &

laboratorium sederhana, 80-90% penyebab anemia dapat
diketahui.
 ... Kesimpulan

5. Pemeriksaan fisis yang penting: pucat, ada tidaknya

perdarahan dan organomegali.

6. Pemeriksaan laboratorium wajib: darah rutin lengkap (selain

Hb dan Ht, penting perhatikan nilai MCV, RDW, retikulosit)
dan apusan darah tepi.

7. Di Indonesia penyebab anemia mikrositik hipokromik

terbanyak: ADB, thalassemia, anemia akibat penyakit kronik.

8. Tatalaksana yang baik: mencari dan mengobati penyebab,

BUKAN sekedar menghilangkan gejala seperti transfusi darah.