TUBERKULOSIS pada ANAK

Pembimbing :
dr. Arief Sp. Anak
 ETIOLOGI
ETIOLOGI
- Mycobacterium tuberculosis
Sifat :
Tahan asam
Tumbuh lambat
Sensitif pada sinar matahari,sinar
ultra violet,suhu ≥ 60º C
 Epidemiologi

Tuberkulosis anak merupakan faktor

penting di negara-negara berkembang
karena jumlah anak berusia kurang
dari 15 tahun adalah 40−50% dari
jumlah seluruh populasi (Gambar ).
Figure 1 Global prevalence of Tuberculosis infections. High-income regions
including most of North America, western Europe and Australia have low
Tuberculosis infection rates. Tuberculosis is a significant problem for low-
income nations that are fund in areas such as South America, Africa and Asia.
Source Foundation for Innovative New Diagnostics
• Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi
kasus TB Anak di antara semua kasus TB pada tahun
2010(9,4%), tahun 2011 (8,5%) dan tahun
2012(8,2%).
• Kasus TB Anak dikelompokkan dalam kelompok
umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun,dengan jumlah
kasus pada kelompok umur 5-14 tahun > kelompok
umur 0-4 tahun.
• Kasus BTA positif pada TB anak tahun 2010 (5,4%)
dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011 (
6,3%) dan tahun 2012 menjadi (6%).
 Droplet yg dihasilkan : Bersin 4500 – 1 juta droplet
Ukuran droplet < 5 ug Batuk 3000 droplet
Setiap droplet mengandung 3 basil Berbicara 5 menit 3000 droplet
Menyanyi 3000/menit
Patogenesis
Limpadenitis (3)

Limpangitis (2)

Fokus primer (1)

(fokus Ghon)
Klasifikasi Tuberkulosis
 Diagnosis
1. Sumber infeksi
2. Manifestasi klinis/Gambaran klinis
3. Uji Tuberkulin
4. Pemeriksaan radiologi
5. Pemeriksaan mikrobiologi
6. Pemeriksaan Patologi
7. Pemeriksaan Hematologi
8. Pemeriksaan lain:
serologi,bronkoskopi
 Diagnosis TB pada Anak
Penemuan Pasien TB Anak :
• 1. Anak yang kontak erat dengan pasien TB
menular.
• 2. Anak yang mempunyai tanda dan gejala
klinis yang sesuai dengan TB anak.
• Gejala klinis penyakit ini dapat berupa
– gejala sistemik/umum atau sesuai organ terkait
Gejala sistemik/umum TB anak
Gejala klinis spesifik terkait organ
Gejala klinis spesifik terkait organ
1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah
leher atau regio colli):
• Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter
≥1 cm, konsistensi kenyal, tidak nyeri, dan
kadang saling melekat atau konfluens.
Gejala klinis spesifik terkait organ
2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:
• Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis
dengan seringkali disertai gejala akibat
keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.
• Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi
desak ruang.
Gejala klinis spesifik terkait organ

• 3. Tuberkulosis sistem skeletal:

– Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang
belakang (gibbus).
– Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan
berjalan, atau tanda peradangan di daerah
panggul.
– Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak
pada lutut tanpa sebab yang jelas.
– Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).
Gibbus
Gejala klinis spesifik terkait organ
4. Skrofuloderma:
– Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan
kulit antar tepi ulkus (skin bridge).
Gejala klinis spesifik terkait organ

• 5. Tuberkulosis mata:
• Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis
phlyctenularis).
• Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan
funduskopi).
Conyunctivitis tuberculosis
Gejala klinis spesifik terkait organ

• 6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya

peritonitis TB, TB ginjal dicurigai bila
ditemukan gejala gangguan pada organ-organ
tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai
kecurigaan adanya infeksi TB.
 Pemeriksaan Penunjang untuk
Diagnosis TB anak
Diagnosis pasti TB seperti lazimnya penyakit
menular yang lain adalah dengan menemukan
kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium
tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas
lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura
ataupun biopsi jaringan.
• Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan mikrobiologi yang terdiri dari
beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis
apusan
 Perkembangan Terkini Diagnosis TB

• Saat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh WHO untuk meningkatkan
ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya pemeriksaan biakan dengan metode
cepat yaitu penggunaan metode cair, molekular (LPA=Line Probe Assay) dan
NAAT=Nucleic Acid Amplification Test) (misalnya Xpert MTB/RIF). Metode ini masih
terbatas digunakan di semua negara karena membutuhkan biaya mahal dan
persyaratan laboratorium tertentu.
• WHO mendukung Xpert MTB/RIF pada tahun 2010 dan telah mengeluarkan
rekomendasi pada tahun 2011 untuk menggunakan Xpert MTB/RIF. Update
rekomendasi WHO tahun 2013 menyatakan pemeriksaan Xpert MTB/RIF dapat
digunakan untuk mendiagnosis TB MDR pada anak, dan dapat digunakan untuk
mendiagnosis TB pada anak ada beberapa kondisi tertentu yaitu tersedianya
teknologi ini. Saat ini data tentang penggunaan Xpert MTB/RIF masih terbatas
yaitu menunjukkan hasil yang lebih baik dari pemeriksaan mikrokopis, tetapi
sensitivitasnya masih lebih rendah dari pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis,
selain itu hasil Xpert MTB/RIF yang negatif tidak selalu menunjukkan anak tidak
sakit TB.
Cara Mendapatkan sampel pada Anak
1. Berdahak
• Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB
paru, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
dahak mikroskopis, terutama bagi anak yang.
2. Bilas lambung
• Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube)
dapat dilakukan pada anak yang tidak dapat
mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen
dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut pada
pagi hari.
Cara Mendapatkan sampel pada Anak
3. Induksi Sputum
• Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk
dikerjakan pada anak semua umur, dengan
hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung,
terutama apabila menggunakan lebih dari 1
sampel. Metode ini bisa dikerjakan secara
rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan
peralatan yang memadai untuk melaksanakan
metode ini.
 Uji tuberkulin/Mantoux test.
• Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu
menegakkan diagnosis TB pada anak adalah
membuktikan adanya infeksi yaitu dengan
melakukan uji tuberkulin/mantoux test.
• Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini
adalah
– PPD (Purified Protein Derivative) RT-23 2 TU
– Alat suntik (semprit) yang digunakan untuk
uji tuberkulin semprit 1 cc dengan jarum 26 – 27
gauge yang panjangnya 1 cm dan 20 bevel
o
 Uji tuberkulin/Mantoux test.
• Cara melakukan uji tuberkulin
1. Cara mengambil Tuberkulin PPD dari vial:
– Tusukkan jarum secara vertikal ke dalam vial
– Ambil tuberkulin PPD sebanyak 0,1 ml dengan
cara membalik vial kemudian cabut jarum dari
vial.
– Ganti jarum dengan yang baru (ukuran No 26/ 27
G). Jarum yang sudah digunakan untuk mengambil
PPD dari vial tidak boleh digunakan untuk
menyuntikkan PPD tersebut.
 Uji tuberkulin/Mantoux test.
2. Pemilihan lokasi penyuntikan ,
asepsis dan antisepsis
– Lokasi pada volar lengan bawah 5-10
cm di bawah lipatan siku atau daerah
1/3 tengah dari lengan bawah
– Pilih area yang bersih dari luka, lesi kulit
atau jaringan parut
– Lakukan asepsis dan antisepsis dengan
kapas alkohol
 Uji tuberkulin/Mantoux test.
3. Penyuntikan secara intra kutan / intra dermal
– Masukkan jarum secara perlahan, lubang ujung
jarum menghadap ke atas, membentuk sudut 5–
15° dengan permukaan lengan.
– Lubang ujung jarum harus masuk tepat di dalam
permukaan kulit (sampai sebatas lubang ujung
jarum).
Uji tuberkulin/Mantoux test.
 Uji tuberkulin/Mantoux test.
4. Pengecekan suntikan
– Setelah dilakukan injeksi yang benar, akan terlihat
intradermal wheal (penonjolan di tempat penyuntikkan
berwarna pucat dengan gambaran pori-pori seperti kulit
jeruk) dengan diameter 5–6mm.
– Setelah jarum suntik dicabut, daerah penyuntikkan jangan
diusap atau ditekan dengan kapas atau alat lain.
– Jika tidak berhasil (tidak terlihat intradermal wheal),
lakukan ulangan pada lokasi paling sedikit berjarak 5 cm
dari tempat suntikan sebelumnya.
– Jangan dilingkari dengan pulpen/spidol, karena dapat
menghalangi pembacaan hasil. Data-data dicatat di dalam
catatan medis.
 Uji tuberkulin/Mantoux test.
5. Pencatatan data
– Catat data yang diperlukan pada catatan medis,
yaitu berupa tanggal dan jam dilakukannya
penyuntikan, lokasi penyuntikan dan nomer lot
PPD.
 Pembacaan Uji Tuberkulin
• Hasil uji tuberkulin harus dibaca 72 jam
setelah penyuntikan
Pembacaan Uji Tuberkulin
Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan
foto toraks
Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB adalah sebagai
berikut:
• a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
(visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto
toraks lateral)
• b. Konsolidasi segmental/lobar
• c. Efusi pleura
• d. Milier
• e. Atelektasis
• f. Kavitas
• g. Kalsifikasi dengan infiltrat
• h. Tuberkuloma
Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring
Algoritma tatalaksana TB
anak
PENGOBATAN TB ANAK
PENGOBATAN TB ANAK
PENGOBATAN TB ANAK
 PENGOBATAN TB ANAK
Kombinasi dosis tetap OAT KDT (FDC=Fixed
Dose Combination)
PENGOBATAN TB ANAK
 PENGOBATAN TB ANAK
Keterangan:
• R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid
• • Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk
kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukan
• • Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang diberikan,
menyesuaikan berat badan saat itu
• • Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai
umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran
• • OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak
boleh digerus)
• • Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
• • Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah
makan
• • Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak
boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer
 PENGOBATAN TB ANAK
Pemantauan pengobatan pasien TB Anak :
• Pada fase intensif pasien TB anak kontrol tiap
minggu, untuk melihat kepatuhan, toleransi
dan kemungkinan adanya efek samping obat
• Pada fase lanjutan pasien kontrol tiap bulan.
 PENGOBATAN TB ANAK
• Respon pengobatan dikatakan baik apabila :
– gejala klinis berkurang Setelah diberi OAT selama 2
bulan
– nafsu makan meningkat
– berat badan meningkat
– demam menghilang
Pengobatan di lanjutkan
– batuk berkurang
 PENGOBATAN TB ANAK

• Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat

dihentikan dengan melakukan evaluasi baik klinis
maupun pemeriksaan penunjang lain seperti foto
toraks.
– Pemeriksaan tuberkulin tidak dapat digunakan
• Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil
pemeriksaan dahaknya BTA positif, pemantauan
pengobatan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
dahak ulang sesuai dengan alur pemantauan
pengobatan pasien TB BTA pos
 PENGOBATAN TB ANAK
Efek Samping pengobatan TB Anak

• Pasien dengan keluhan neuritis perifer (misalnya:

kesemutan) dan asupan piridoksin (vitamin B6) dari bahan
makanan tidak tercukupi, maka dapat diberikan vitamin B6
10 mg tiap 100 mg INH.
• Untuk pencegahan neuritis perifer, apabila tersedia
piridoksin 10 mg/ hari direkomendasikan diberikan pada
• • bayi yang mendapat ASI eksklusif,
• • pasien gizi buruk,
• • anak dengan HIV positif.
 Diagnosis banding
Tuberkulosis pneumonia bronkietasis Ca paru
 Diagnosis banding
Tuberkulosis pneumonia bronkietasis Ca paru
 Diagnosis banding
Tuberkulosis pneumonia bronkietasis Ca paru
 Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur

• Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase

intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan DAN
menunjukkan gejala TB, beri pengobatan
kembali mulai dari awal.
• Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase
intensif atau <2 bulan di fase lanjutan DAN
menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa
pengobatan sampai selesai.
 MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL
• Ada 2 istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu:

• TB kongenital : terjadi ketika neonatus tertular M tuberculosis saat

dalam rahim melalui penyebaran hematogen lewat vena umbilikal,
atau saat persalinan melalui aspirasi atau meminum cairan amnion
atau sekresi cervicovaginal yang terkontaminasi M tuberculosis.
Gejala TB kongenital biasanya muncul pada minggu pertama
kehidupan dan mortalitas TB kongenital tinggi.
• TB neonatal/TB perinatal : adalah ketika neonatus terinfeksi setelah
lahir dengan terpapar pada kasus TB BTA (+), yaitu biasanya ibu atau
kontak dekat lain. Penularan pascanatal terjadi secara droplet
dengan patogenesis yang sama seperti TB pada anak.
 MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL
Gejala TB pada neonatus mulai muncul minggu
ke 2-3 setelah kelahiran. Gejala dan tanda tidak
spesifik, diagnosis sering terlambat oleh karena
awalnya diduga sepsis
• Gejala awal seperti letargi, sulit minum, berat
badan lahir rendah dan kesulitan
pertambahan berat badan
 MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL
• Tanda klinis lain meliputi distres pernapasan,
pneumonia yang sulit sembuh,
hepatosplenomegali, limfadenopati, distensi
abdomen dengan asites, atau gambaran sepsis
neonatal dengan TB diseminata
• Petunjuk yang paling utama dalam diagnosis
TB pada neonatus yaitu riwayat ibu terinfeksi
TB atau HIV
 MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL
• Poin utama pada riwayat ibu meliputi
pneumonia yang sulit membaik, kontak
dengan kasus indeks TB , dan riwayat
pengobatan TB dalam 1 tahun terakhir.
 MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL
• Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB
kongenital adalah pemeriksaan M. tuberculosis
melalui darah vena umbilikus dan plasenta
• Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB
kongenital adalah pemeriksaan M. tuberculosis
melalui darah vena umbilikus dan plasenta. Pada
plasenta sebaiknya diperiksa gambaran
histopatologis dengan kemungkinan adanya
granuloma kaseosa dan BTA, bila perlu dilakukan
kuretase endometrium untuk mencari
endometritis TB
 MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK
A. Definisi

• Resistensi obat pada pasien TB ada 3 yaitu

monoresisten, MDR, dan XDR.
– monoresisten bila hasil uji kepekaan mendapatkan
resisten terhadap isoniazid atau rifampisin.
– MDR bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil basil M.
tuberkulosis yang resisten terhadap isoniazid dan
rifampisin
– extensively drug-resistant (XDR)-TB bila hasil uji kepekaan
mendapatkan hasil MDR + resisten terhadap
fluoroquinolon dan salah satu obat injeksi lini kedua
(second-line injectable agents )
Algoritme strategi
diagnostik untuk
menentukan faktor risiko
TB MDR pada anak yang
 MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK

Prinsip penatalaksanaan TB MDR pada anak :

• Prinsip dasar paduan terapi pengobatan untuk
anak sama dengan paduan terapi dewasa
pasien TB MDR.
 MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK

Prinsip Paduan pengobatan TB MDR pada anak

• Anak-anak dengan MDR TB harus ditata laksana sesuai dengan
prinsip pengobatan pada dewasa. Yang meliputi:
• Gunakan sedikitnya 4 obat lini kedua yang kemungkinan strain itu
masih sensitif; satu darinya harus injectable, satu fluorokuinolon
(lebih baik kalau generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan
PZA harus dilanjutkan
• Gunakan high-end dosing bila memungkinkan
• Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan DOT.
• Durasi pengobatan harus 18-24 bulan
• Semua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan langsung.
• Pemantauan pengobatan TB MDR pada anak sesuai dengan alur
pada dewasa dengan TB MDR.
MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK
MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK
PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PADA ANAK
A. Vaksinasi BCG pada Anak

• Pemberian vaksin BCG pada bayi > 2 bulan harus didahului dengan uji
tuberkulin .
• Secara umum perlindungan vaksin BCG efektif untuk mencegah terjadinya
TB berat seperti TB milier dan TB meningitis yang sering didapatkan pada
usia muda.
Perhatian khusus pada pemberian vaksinasi BCG:
1. Bayi terlahir dari ibu pasien TB BTA positif
– Bayi yang terlahir dari ibu yang terdiagnosis TB BTA positif
pada trimester 3 kehamilan berisiko tertular ibunya
melalui placenta, cairan amnion maupun hematogen.
Sedangkan bayi yang terlahir dari ibu pasien TB BTA positif
selama masa neonatal berisiko tertular ibunya melalui
percik renik. Pada kedua kondisi tersebut bayi sebaiknya
dilakukan rujukan
2. Bayi terlahir dari ibu pasien infeksi HIV/AIDS
– Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terbukti infeksi HIV/AIDS
tidak dianjurkan diberikan imunisasi BCG rujuk
 SEKIAN
TERIMA KASIH