Bed Side Teaching

Disusun oleh:
Natasha Ulviana
1261050275

Pembimbing :
dr. Christine Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 11 DESEMBER 2017 – 24 FEBRUARI 2018
JAKARTA
2018
Identitas
Nama : An. A
Umur : 4 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Masuk RS Tanggal : 30 Desember 2017
Keluhan Utama
> BAB cair
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak

± 2 hari sebelum masuk RS. BAB 3 kali dalam
sehari, konsistensinya cair, tidak ada ampas,
lendir dan darah. Banyaknya ± ½ gelas aqua
setiap BAB. Selain itu pasien juga demam sejak
± 3 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan
hilang timbul. Tidak menggigil. Ibu pasien tidak
mengukur suhu pasien di rumah. Pasien sering
minta minum namun nafsu makan berkurang.
BAK baik.
 Mual (-), muntah (-), pilek (-), penurunan nafsu
makan (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Belum pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat Kebiasaan Pasien

 Pasien sering bermain di lantai dan mengemut

tangan
 Riwayat Makan

Usia Makanan

ASI setiap 2-3 jam sekali, minum selama 15 menit,

0-6 bulan
hisapan kuat.

- Susu formula diberikan 3 kali sehari.

- Bubur saring ditambah dengan lauk dan sayur
6-11 bulan
diberikan 2 kali sehari.
- Buah diberikan 2 kali sehari.
- Susu formula 200cc sebanyak 4 kali sehari
12 bulan – 2 tahun - Nasi tim dengan lauk dan sayur sebanyak 3 kali
sehari, waktu makan kurang lebih 30 menit
Nasi + lauk pauk, diberikan pada pagi, siang dan
2 tahun - sekarang
malam

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan pasien cukup, tahapan makanan

sesuai usia.
 Pemeriksaan Fisik di IGD

 Keadaan Umum: Tampak Status Nutrisi

Sakit Sedang (rewel)
BB: 17 kg
 Kesadaran: Komposmentis
TB: 107,2 cm
 GCS: E4M6V5
IMT : 14,9
 Tanda Vital
Status Gizi: Gizi normal
 TD: 90/60 mmHg
 Denyut nadi: 98x/menit
 Frekuensi napas: 22x/menit
 Suhu: 38,9°C
 Pemeriksaan Fisik Umum
Deskripsi
Kepala Normochepalil
Mata Bentuk bulat, pupil isokor, 3mm/3mm, mata cekung -/-,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, air mata -/-
Thoraks Inspeksi : retraksi sela iga (-), pergerakan dinding dada
simetris kanan dan kiri
Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki-/- , wheezing -
/- , bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : perut tampak datar, distensi abdomen (-)

Auskultasi : bising usus (+) 6 kali per menit.
Perkusi : nyeri ketok (-), timpani.
Palpasi : nyeri tekan (-), supel. Hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba membesar, tugor tidak
melambat
Ekstremitas Akral hangat, turgor kulit baik (kembali <2 detik).
 Riwayat Imunisasi

Vaksin Usia Ulangan

BCG lahir

DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan

Polio lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Kesan: Pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai jadwal

 Pemeriksaan Penunjang (30/12/2017)

 LED : 15 mm/jam  MCHC : 32,9 g/dl

 Hemoglobin : 11,5 g/dl  Basofil : 0%

 Leukosit : 11,0 ribu/uL  Eosinofil : 0%

 Eritrosit : 4.40 juta/ml  Batang : 1%

 Hematokrit : 34,9%  Segmen : 68%

 Trombosit : 295 ribu/uL  Limfosit : 21%

 MCV : 79,4 /fL  Monosit : 9%

 MCH : 26,1 pg
 Diagnosis

Diagnosis Kerja: Diare akut dengan

dehidrasi ringan
 Penatalaksanaan
 Rawat Inap
 Diet: Lunak
 IVFD: RL
 Medikamentosa:
 Oralit dalam 3 jam pertama (75ml x 17Kg= 1275ml)

 Oralit dilanjutkan diberikan ½ - 1 gelas setiap kali anak mencret

 Tablet zinc 20mg/hari diberikan selama 10 hari

 Paracetamol syrup (10 – 15 mg/KgBB/kali) 4 dd 2 cth

(170 – 225 mg/ kali) = Paracetamol syrup 120 mg/5ml

Prognosis

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam