LAPORAN JAGA

Identitas Pasien
• Nama : Tn. Tagau
• Tanggal Lahir : 11/08/1946
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Jl. Menteng XIII
• Agama : Kristen Protestan
• No. MR : 20.98.05
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3
hari SMRS. Sesak dirasakan
Riwayat Penyakit Dahulu :
• PPOK
• Pneumonia Komunitas

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sesak
Kesadaran : Compos Mentis
TTV :
• TD : 170/100 mmHg
• HR : 105 x/m
• RR : 35 x/m
• T :37.3
Kepala: CI (-/-), SI (-/-), nafas cuping hidung (-)
Leher : >> Tiroid (-), >> KGB (-),
Thorax :
• Simetris Kanan=Kiri
• Retraksi (-)
• Pectus Excavatum (-), Pectus Carinatum (-)
Pulmo
• Inspeksi : Massa (-)
• Palpasi : Fremitus Vokal Kanan=Kiri
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+),
Wheezing (+/+)
Cordis
• Inspeksi : IC tidak terlihat
• Palpasi : IC tidak teraba
• Perkusi :-
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler.
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Cembung
• Auskultasi : BU (+)
• Palpasi : Superl, NT (-)
• Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
• CRT < 2”
• Edema (+) pada kedua ekstremitas inferior
• Akral hangat
 Pemeriksaan Penunjang
WBC : 12.770 uL
RBC : 3.760.000 uL
HGB : 10.1 g/dL
PLT : 258.000
GDS : 129 mg/dL
Ureum : 68 mg/dL
Creatinin : 1.70 mg/dL
Foto Thorax
 Diagnosis
• PPOK eksaserbasi akut
• HT gr. II
• CAP
 Tatalaksana
IGD :
• O2 NC 3-4 lpm
• IVFD NaCl 0.9% 14 tpm
• Nebu Combivent + Flexotide
• PCT 500 mg
Advice dr. Mual Sp. P
• IVFD NaCl 0.9% + Aminofilin I amp 16 tpm
• Inj. Moxifloxacin 1 x 400 mg (IV)
• Inj. MP 2 x 125 mg (IV)
• Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
• PO :
– Salbutamol 3 x 1 mg (1/2 tab)
– PCT 3 x 500 mg
– Amlodipin 1 x 10 mg
• Nebu : Combivent + Pulmicort /8 jam