ICU BED 2

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 17/7/1983
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Timbusseng
Tanggal Masuk ICU : 16/7/2018
RM :
Diagnosis : Gagal napas ec. Gagal proteksi
airway ec. Post op. SSTP ec. PEB + Edema Paru
Perjalanan Penyakit
MRS 15/07/2018

Anamnesis :
Rujukan dari RS Pangkep dengan diagnosis G1P0A0 gravid 36-38 minggu + tanda impending.
Dengan keluhan batuk berlendir disertai sesak napas dialami sejak 5 hari SMRS. Nyeri kepala (+),
pandangan mata kabur (-).
Riwayat hipertensi diketahui sejak 1 bulan yang lalu saat ANC di Puskesmas Pangkep tidak
mengkonsumsi obat anti hipertensi teratur.
Riwayat alergi (-)
Dilakukan operasi SSTP ec. PEB + Edema Paru. Dengan GETA ETT ID 7.0 mm
Durasi operasi 1 jam 30 menit
Perdarahan 500cc
 OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING TERAPI
S: Gagal napas ec. O2 via ventilator mekanik mode
16/07/2018 O: Gagal proteksi 1. Ventilator PVC PEEP 10 PS 15 FiO2 100% -
B1 O2 via ventilator airway ec. Post op mekanik > VT 400cc RR 20x/mnt,
mekanik mode PCV SSTP ec. PEB + 2. Manajemen IVFD RL 1.000 cc
PEEP 10 PS 15 VT Edema paru ventilator bundle F = Puasa 6 jam post op,
400cc RR 20x/mnt, Leukositosis 3. Proteksi lung selanjutnya peptisol 3x150 kkal
FiO2 100%, Suara strategi
Hipoalbumin A = Fentanyl 20 mcg/jam/sp/iv
pernapasan vesikuler, 4. Proteksi brain
S = Midazolam 2.5
Rh+/+,wh-/- SpO2 strategi
96% 5. Monitoring mg/jam/sp/iv
B2 = TD 140/72 hemodinamik T =-
mmHg; MAP 95, HR 6. Antibiotik H = Head up 30
128x/menit, reguler, spektrum luas U = Omerazole 40 mg/24jam/iv
kuat angkat 7. Koreksi albumin G = GDS 120-180mg/dL
B3 = GCS tersedasi target 3.0 gr/dl Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv
pupil isokor, (H2)
2,5mm/2,5mm RC Inj. ISDN 1mg/jam/sp/iv
+/+ T: 36,7c BPS 3 Inj. Furosemide 20mg/12 jam/iv
B4 = Urin per kateter Inj. Albumin 25%/24 jam/iv
100cc/jam warna Inj. Atracurium 20mg/jam/sp/iv
kuning
B5 = perut datar ikut Keb. Cairan : 2.100
gerak napas, cc/24 jam
peristaltik kesan
normal, terdapat Keb. Kalori : 1500
verban, darah (-) kkal/24 jam
B6 edema -/- ; +/+,
fraktur (-)
 OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING TERAPI
S: Gagal napas ec. O2 via ventilator mekanik mode
17/07/2018 O: Gagal proteksi 1. Ventilator SIMV PC PEEP 8 PS 10 FiO2 60%
B1 O2 via ventilator airway ec. Post op mekanik IVFD RL 500 cc/24 jam
mekanik mode SIMV SSTP ec. PEB + 2. Manajemen F = Peptisol 3x150 kkal + Bubur
PC PEEP 8 PS 10 FiO2 Edema paru ventilator bundle saring 3x200 kkal
60% -> VT 422cc RR Leukositosis 3. Proteksi lung A = Fentanyl 20 mcg/jam/sp/iv
20x/mnt, Suara strategi
S=-
pernapasan vesikuler, 4. Proteksi brain
T=-
Rh+/+,wh-/- SpO2 strategi
96% 5. Monitoring H = Head up 30
B2 = TD 137/100 hemodinamik U = Omerazole 40 mg/24jam/iv
mmHg; MAP 110, HR 6. Antibiotik G = GDS 120-180mg/dL
128x/menit, reguler, spektrum luas Inj. Meropenem 1gr/8 jam/iv
kuat angkat (H1)
B3 = GCS 10x Inj. ISDN 1mg/jam/sp/iv
(E4M6Vx) pupil isokor, Inj. Furosemide 10mg/12 jam/iv
2,5mm/2,5mm RC Inj. Fasorbid 0.5 mg/24 jam/iv
+/+ T: 36,9c BPS 3 Inj. Dexmedetomidine 0.2
B4 = Urin per kateter mcg/kgbb/jam/sp/iv
150cc/jam warna Inj. Nicardipin
kuning jernih, balance Keb. Cairan : 2.100 5mcg/kgbb/menit/sp/iv
cairan -2.100 cc/24 jam
B5 = perut datar ikut
Takar urine da balance cairan
gerak napas, Keb. Kalori : 1500
target CVP 2 mmH2o
peristaltik kesan kkal/24 jam
normal, terdapat
verban, darah (-)
B6 edema -/- ; +/+,
 OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING TERAPI
S: Gagal napas ec. O2 2 lpm via nasal kanul,
20/07/2018 O: Gagal proteksi 1. Proteksi lung IVFD RL 500 cc/24 jam
B1 Suara pernapasan airway ec. Post op strategi F = Diet lunak
vesikuler, Rh-/-,wh-/- SSTP ec. PEB + 2. Proteksi brain A = Metamizole 1gr/8jam/iv
SpO2 100% Edema paru strategi S=-
B2 = TD 127/100 Leukositosis 3. Monitoring T=-
mmHg; MAP 107, HR hemodinamik
H = Head up 30
128x/menit, reguler, 4. Antibiotik
U = Omerazole 40 mg/24jam/iv
kuat angkat spektrum luas
B3 = GCS 15 G = GDS 120-180mg/dL
(E4M6V5) pupil isokor, Inj. Meropenem 1gr/8 jam/iv
2,5mm/2,5mm RC (H7)
+/+ T: 36,7c BPS 3 Furosemide 40 mg/24 jam/oral
B4 = Urin per kateter ISDN 5 mg/8 jam/oral
100cc/jam warna
kuning jernih Pindah perawatan lontara 4
B5 = perut datar ikut Keb. Cairan : 2.100 Obstetri tanggal
gerak napas, cc/24 jam 21/07/2018
peristaltik kesan
normal, terdapat Keb. Kalori : 1500
verban, darah (-) kkal/24 jam
B6 edema -/- ; -/-,
fraktur (-)
Parameter 15/7/18 16/7/2018 17/07/2018

Hb 16,6 16.0
HCT 49,8 45
WBC 15.100 21.100
PLT 275.000 289.000
GDS 124
Ureum
Creatinin
SGOT 37
SGPT 94
Na 143
K 3,9
Cl 102
PT
APTT
INR
Alb 2.5 3.0
 Parameter 16/7 17/07/2018 18/7/2018 20/7/2018
pH 7.547 7.599 7.505 7.518
PCO2 30,2 25,4 50,6 48,5
PO2 146,9 140,6 171,2 125,2
SO2
BE 5,2 4.8 15,8 15,4
HCO3 26,5 25,1 40,3 39,8
ctCO2
PF Ratio 244 234,4 286 313
Laktat darah 1.9 2.0 0,7 0,7
Prokalsitonin 2.64
16/07/2018
Cardiomegali + Edema
Paru
18/07/2018
Cardiomegali + Edema
Paru + efusi pleura (S)