PELAYANAN KESEHATAN

PESERTA JKN KIS

dr. Retri Flori HS

Kepala Unit MPKR
REGULASI
 BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:

1. UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

2. UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
4. Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013
5. Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Tentang perubahan ke dua Perpres Nomor
12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
6. Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional
7. Permenkes No 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
9. Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
10.Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
JKN

3
 Lanjutan...

9. Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan

Rumah Sakit
10.Kepmenkes No 523 Tahun 2016 tentang Formularium Nasional
11. Kepmenkes No 524 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Formularium Nasional
12. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 tentang Asosiasi Faskes
13. Per BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2015

4
 ALUR PELAYANAN
RUJUK BALIK
PULANG RUJUK
RUJUKAN
NON 1. KARTU BPJS BALIK
2. KTP/KK/SIM
EMERGENCY 3. SURAT
RUJUKAN/
SURAT
PELAYANAN
PULANG
KONTROL SEP

RAWAT
PULANG
MENYERAHKAN KARTU BPJS
MAKSIMAL 3X24 JAM KERJA
INAP
ATAU SEBELUM PASIEN
NON PULANG
EMERGENCY

1. KARTU BPJS PELAYANAN

2. KTP/KK/SIM
SEP
EMERGENCY
SURAT
KONTROL
PULANG
KEMBALI
SURAT KONTROL
KEMBALI
KARTU BPJS KESEHATAN
IDENTITAS TAMBAHAN (KTP/SIM/KK)
SURAT RUJUKAN (cek keabsahan seperti
tanggal, tanda tangan, cap, poli tujuan) atau
SURAT KONTROL kembali sesuai poli tujuan
 JELASKAN PROSEDUR PELAYANAN
 ARAHKAN PESERTA KEMBALI MELAKUKAN PEMERIKSAAN KE FASKES I
(PUSKESMAS/DOKEL TEMPAT TERDAFTAR)
 PMK
No. 28 Th 2014

Pelayanan Rawat Jalan di FKRTL

• Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat
keterangan bahwa pasien masih memerlukan perawatan di
FKRTL tersebut, maka untuk kunjungan berikutnya pasien
langsung datang ke FKRTL (tanpa harus ke FKTP terlebih dahulu)
dengan membawa surat keterangan dari dokter tersebut.
• Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat
keterangan rujuk balik, maka untuk perawatan selanjutnya
pasien langsung ke FKTP membawa surat rujuk balik dari dokter
spesialis/subspesialis.
• Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat
keterangan sebagaimana dimaksud pada poin di atas, maka
pada kunjungan berikutnya pasien harus melalui FKTP.

Flagging kasus kronis yang sudah stabil yang dapat dirujuk balik  feedback Faskes
 PMK
No. 28 Th 2014

 Status kepesertaan pasien harus dipastikan sejak awal masuk

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).
 Bila pasien peserta JKN selanjutnya menunjukkan nomor
identitas peserta JKN selambat-lambatnya 3 x 24 jam hari
kerja sejak yang bersangkutan dirawat atau sebelum pasien
pulang (bila pasien dirawat kurang dari 3 hari).
 Jika sampai waktu yang telah ditentukan pasien tidak dapat
menunjukkan nomor identitas peserta JKN maka pasien
dinyatakan sebagai pasien umum
 Apabila sejak awal masuk pasien sudah menyatakan sebagai
Pasien Umum, maka sampai selesai perawatan sebagai
Pasien Umum (pernyataan secara tertulis).
9
Cakupan Pelayanan Tingkat Lanjutan

www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi :
1. Rawat Jalan yang Meliputi : 2. Rawat Inap yang Meliputi :
a) Administrasi pelayanan; a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan b) Perawatan inap di ruang intensif
konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai
dengan indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik
lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan

www.bpjs-

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo.
PERPRES 111 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
(1) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
PASAL 25
PERUBAHAN PASAL
PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN
KEDUA ATAS
PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN
KESEHATAN
(1) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit
atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat
wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
12

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo.
PERPRES 111 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
PASAL 25
PERUBAHAN PASAL
PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN
KEDUA ATAS
PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN
KESEHATAN
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan
bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah;
p. pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events); dan
q. pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang
diberikan.
13

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo.
PERPRES 111 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
(2) Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf p ditetapkan oleh
Menteri.
PASAL 25
PERUBAHAN PASAL
PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN
KEDUA ATAS
PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN
KESEHATAN
(2) Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf j, pengobatan dan
tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen) sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf l, dan kejadian tak diharapkan
yang dapat dicegah (preventable adverse events)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf p
ditetapkan oleh Menteri.
14
Manfaat Persalinan

15
 Dasar hukum apa yang menyatakan
anak yang ditanggung tidak
dibatasi jumlahnya?
UU No 40 Tahun 2004

Pasal 20
1. Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
2. Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan kesehatan.
3. Setiap peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain menjadi
tanggungannya dengan penambahan iuran.

Penjelasan Pasal 20
Anggota keluarga adalah istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari
perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya 5 (lima)
orang.
Yang dimaksud dengan anggota keluarga yang lain dalam ketentuan ini adalah
anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua
 Penjaminan Persalinan
Persalinan merupakan benefit bagi peserta BPJS
Kesehatan tanpa pembatasan jumlah
kehamilan/persalinan, dengan syarat:
1. Pasien tersebut terdaftar sebagai Peserta JKN
2. Kartu aktif
3. Mengikuti prosedur/ketentuan yang berlaku
 Penjaminan Bayi Baru Lahir
PMK 28/2014 dan PerBPJS No 4 2014

Bayi baru
lahir
Didaftarkan

Otomatis Tidak
dijamin Otomatis
Dijamin*

Anak ke-1 Berlaku pasal Dikecualikan

sd ke-3 10 PerBPJS No dari pasal 10
dari PPU 4 PerBPJS No 4

Anak PBPU/BP
Anak ke-4 Anak dari Anak dari Anak dari PBI Anak dari PMKS dengan
APBN dan PBI
dst dari PBPU
Peserta Bukan APBD dengan dengan manfaat rekomendasi
PPU Pekerja manfaat kelas 3 kelas 3 Dinsos dan
manfaat kelas 3
Sistem Pembayaran

19
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
UU No 40 Tahun 2004
Tentang SJSN

Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan
sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan Pasal 24
(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali
mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran
biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan
kesehatan.

20
Sistem Pembayaran

21
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PERMENKES No. 59 Tahun 2014

Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

Pasal 1
Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut
Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas
paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan
diagnosis penyakit dan prosedur.

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter,

akomodasi, tindakan, pemeriksaan
penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk dalam paket
INA CBG’s
22
 KOMPONEN TARIF INA CBG’s
UU No 40 Tahun 2004
Pasal 24
(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas
kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima.

Penjelasan Pasal 24
(2) Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu
kepada suatu rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah
peserta atau membayar sejumlah tetap tertentu per kapita per bulan
(kapitasi). Anggaran tersebut sudah mencakup jasa medis, biaya
perawatan, biaya penunjang, dan biaya obat-obatan yang
penggunaan rincinya diatur sendiri oleh pimpinan rumah sakit. Dengan
demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa menggunakan dana
seefektif dan seefisien mungkin.
23
 Lanjutan....
Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 20........lanjutan
(2) Administrasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang
terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien.
(3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b termasuk
pelayanan kedaruratan.
(4) Jenis pelayanan kedokteran forensik klinik sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf h meliputi pembuatan visum et repertum atau surat
keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan
pemeriksaan psikiatri forensik.
(5) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i terbatas hanya bagi Peserta
meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah
dan tidak termasuk peti mati.
www.bpjs-kesehatan.go.id
24
 Lanjutan....
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 57
(1) Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan secara paripurna
termasuk penyediaan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
(2) Dalam hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan rawat
jalan maka pelayanan kesehatan tersebut dapat diberikan dalam
satu tempat atau melalui kerjasama fasilitas kesehatan dengan
jejaringnya.
(3) Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sudah termasuk dalam
pembayaran kapitasi atau non kapitasi untuk fasilitas kesehatan
tingkat pertama, dan INA CBG’s untuk fasilitas kesehatan tingkat
lanjutan.
www.bpjs-kesehatan.go.id
25
 Lanjutan....
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 24
(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis
pakai pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam
paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
(2)Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum
dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur
rumah sakit.

www.bpjs-kesehatan.go.id
26
 Lanjutan....
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 69
(2) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan
salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket INA-CBG’s.
(3) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum
dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur
Rumah Sakit.
(4) Pelayanan obat yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs,
baik mengacu pada Formularium Nasional, tidak dapat
ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan serta tidak dapat
dibebankan kepada Peserta.
www.bpjs-kesehatan.go.id
27
 PMK No. 28
Th 2014

Larangan menarik iur biaya untuk obat

• Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKRTL
hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari
Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan
Komite Medik atau Kepala/Direktur Rumah Sakit yang
biayanya sudah termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak
boleh dibebankan kepada peserta.
 Lanjutan....
Permenkes 71 Tahun 2013

Pasal 26
(1) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket
Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
(2) Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat
Kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.

www.bpjs-kesehatan.go.id
29
 Lanjutan....

Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 68

(2) Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjutan sudah termasuk dalam paket INA-CBG’s.
(3) Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat
kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.
(7) Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs
tidak dapat ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan
dan tidak dapat dibebankan kepada Peserta.

www.bpjs-kesehatan.go.id
30
 PMK No. 28
Th 2014

Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan

meminta iur biaya kepada peserta
selama mendapatkan manfaat
pelayanan kesehatan sesuai dengan
haknya.
Alur Sistem INA-
CBG
Tarif 2014 + 6 Tambahan tarif
Special
Procedur Special
Chroni e Prosthesi
c s
Special
Sub Drugs
Acute
Special
UNU Investigasi
Acute GROUPER
Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari
terakhir perawatan dengan criteria paling banyak
menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan hari
rawatan paling lama (LOS)

• Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan

seorang pasien. (established at the end of the episode of
health care)
• Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu
diagnosis yg paling banyak menggunakan resouces (SDM,
bahan pakai habis, peralatan(Extracted
medik,fromtesICD-10
pemeriksaan dan
Second Edition, 2005, 4.
lain2). Rules and guidelines for mortality and morbidity
coding)
Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari
diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi)

• Komplikasi adalah diagnosis yang muncul setelah

pasien berada di RS.
Ex: Wound infection, Pneumonia etc.
Apabila tidak mendapatkan terapi
• Ko-morbiditi
bolehkah diinput sbg Diagnosa
adalah
diagnosis lain yang sudah ada
Permenkes
Sekunder ??
sebelum masuk RS. 27/2014
Ex: Diabetes, Hypertension etc
 PEDOMAN KODING PROSEDUR DALAM INA-CBGs

1. Prosedur Operasi

Didefinisikan sebagai prosedur diagnostik terapeutik atau besar yang melibatkan

penggunaan instrumen atau manipulasi bagian dari tubuh dan pada umumnya terjadi
dalam ruang operasi. Beberapa prosedur yang dilakukan dalam ruang operasi dan atau
dengan menggunakan general anestesi termasuk pasien melahirkan normal.

2. Prosedur Non Operasi

Prosedur Investigasi dan terapi lainnya yang tidak termasuk operasi seperti radiologi,
laboratorium, fisioterapi, psikologi dan prosedur lainnya.

Prosedur utama harus berkaitan dengan Diagnosa utama

37
Masalah Yang Sering Dihadapi
 Diagnosis/tindakan tidak ditulis
 Diagnosis/tindakan tidak spesifik
 Diagnosis/tindakan tidak lengkap
 Tulisan dokter tidak terbaca
 Singkatan tidak standar
 Prosedur tidak dilakukan tapi di koding
 Prosedur dilakukan tapi tidak di koding
 Salah Koding
 Diperlukan :
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter

DOKTE
Konfirmasi, bila
R memberikan pelayanan serta
diperlukan melakukan pencatatan kelengkapan
rekam medis
mengenai data
resume medis
maupun data
medis pasien
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.  DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10
untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 KODER TDK MENGKODE APA YG TDK DITULIS
 KOMPETENSI KODER
1. Aturan Koding
2. Kemampuan / Pemahaman ttg aspek Klinis
3. Pemahaman terhadap regulasi & standar
pelayanan
4. Motivasi
5. Dukungan
 Wewenang Verifikator

• Wewenang verifikator adalah meminta

klarifikasi, memeriksa kesesuaian berkas,
meminta kelengkapan berkas pendukung
(SEP, resume medis, laporan operasi),
melakukan pengecekan ke Medical Record
jika diperlukan
 PELAYANAN RUJUKAN PARSIAL

Lampiran Permenkes No.71 Th.2013

Pelayanan Rujukan Parsial

www.bpjs-kesehatan.go.id

43
 Rujukan Parsial
 Pengiriman pasien atau spesimen ke Faskes lain dalam
rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas
Kesehatan tersebut.
 Rujukan parsial dapat dilakukan antar fasilitas kesehatan
dan biayanya ditanggung oleh fasilitas kesehatan yang
merujuk
 Peserta yang mendapatkan pelayanan rujukan parsial tidak
diterbitkan Surat Elijibilitas Peserta (SEP) di Fasilitas
Kesehatan penerima rujukan
Rujukan Parsial
 KENAIKAN KELAS RAWAT
Atas permintaan sendiri
PERMENKES No. 71 tahun 2013

KENAIKAN KELAS
RAWAT

Peserta/anggota
Bisa dilakukan Dikecualikan untuk keluarga harus
dengan: peserta PBI menandatangani
pernyataan tertulis*

Mengikuti asuransi
Bayar urun biaya kesehatan
tambahan

*Permenkes No 28/2014
46
 KENAIKAN KELAS RAWAT
Atas permintaan sendiri

PERHITUNGAN
SELISIH BIAYA

RS harus memberikan
Sampai dengan kelas informasi mengenai
I Naik ke VIP urun biaya yang
harus dibayarkan
oleh Peserta*

Tarif INA CBG’s kelas Tarif VIP lokal

dimana peserta dikurangi tarif INA
dirawat dikurangi CBG’s hak kelas
tarif INA CBG’s hak rawat
kelas rawat

*Permenkes No 28/2014
47
 PENURUNAN KELAS RAWAT
Akibat ruang sesuai hak penuh
PERMENKES No. 28 tahun 2014

Ruang sesuai
hak penuh

Dirawat di kelas
rawat satu Paling lama 3
tingkat lebih (hari)
rendah

> 3 hari: peserta dirujuk ke > 3 hari: BPJS membayar

faskes lain sesuai kelas dimana
peserta dirawat
48
 JENIS ALAT BANTU Kls JAMINAN TARIF (Rp) KET
Kls 1 300.000
Kls 2 200.000 max 2 th sekali
Kaca Mata
Kls 3 150.000

Alat Bantu 1.000.000 max 5 th sekali

Dengar

Protesa Alat 2.500.000 max 5 th sekali

Gerak

Full protesa 1.000.000

Protesa max 2 th sekali
Rahang 500.000
Gigi
Korset Tulang
350.000 max 2 th sekali
Belakang

Collar neck
150.000 max 2 th sekali

Kruk 350.000 max 5 th sekali

SE MENKES NO.HK/Menkes/31/I/2014 Pengantian biaya alat bantu penambahan pembayaran diluar tarif
 ALKES DI LUAR PAKET INA CBG’s

PERMENKES No. 71 tahun 2013 pasal 27

(1) Alkes yang tidak masuk dalam paket INA CBG’s dibayar dengan
klaim tersendiri
(2) Alkes yang tidak masuk dalam paket INA CBG’s ditetapkan oleh
Menteri

ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’S ADALAH.....

1. Kacamata
2. Alat bantu dengar
3. Protesa alat gerak
4. Prothesa gigi
5. Korset tulang belakang
6. Collar neck
7. Kruk
50
 2. Obat Di Luar Paket INA CBG’s

a. OBAT KRONIS TIDAK STABIL

Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum

untuk 1 bulan sesuai indikasi medis
Pembiayaan:
a. Minimal kebutuhan 7 hari : paket INA-CBG’s
b. Maksimal kebutuhan 23 hari : luar paket INA-CBG’s
(fee-for-service)
Obat harus sesuai dengan Formularium Nasional

Permenkes 59/2014 pasal 20

51
 Nilai ganti obat

Nilai ganti obat = harga obat sesuai e-catalog + (faktor

pelayanan kefarmasian x harga e-catalog)
Contoh:
Amlodipin tablet 10 mg sebanyak 10 tablet
Harga dasar : Rp 330 Otomatis
Nilai ganti = Rp 330 + (0,28 x Rp 330) atau: terhitung oleh
= Rp 330 x 1,28 Aplikasi Apotek
= Rp 422,40,-
 b. OBAT KEMOTERAPI

Obat kemoterapi dibayar sesuai dengan harga e-catalog dan

*tidak ditambah dengan biaya Pelayanan kefarmasian atau
embalage

Permenkes 59/2014 pasal 22

53
 c. TOP UP OBAT HEMOFILIA

Permenkes 59/2014 pasal 22

5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A
dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah
dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan
hemofilia A dan hemofilia B rawat inap INA-CBG’s.
6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan
hemofilia B, berlaku penambahan pembayaran klaim diluar
tarif INA-CBG’s yang besarannya sama untuk semua tingkat
keparahan kasus serta semua kelas perawatan.
7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan
regionalisasi tarif

54
 Hemofilia A dan B
KASUS PENAGIHAN KLAIM
PELAYANAN RAWAT JALAN/INAP + FAKTOR TARIF INA CBG’S RAWAT INAP + TAMBAHAN
PEMBEKUAN DARAH TARIF HEMOFILIA
PELAYANAN RAWAT JALAN TANPA FAKTOR TARIF INA CBG’S RAWAT JALAN
PEMBEKUAN DARAH
PELAYANAN RAWAT INAP TANPA FAKTOR TARIF INA CBG’S RAWAT INAP
PEMBEKUAN DARAH

TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA SAMA UNTUK SEMUA TINGKAT KEPARAHAN KASUS DAN
SEMUA KELAS PERAWATAN
KELAS RUMAH SAKIT

REGIONAL RSUPN RSKRN A B C D

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750

REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200

REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000

REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100

REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550

 3. Pelayanan PET SCAN
Permenkes 59/2014 pasal 23

Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar

Rp.8.000.000,00 (delapan juta rupiah).

FEE FOR SERVICE

 4. Pelayanan CAPD

Permenkes 59/2014 pasal 19

 SPNM

 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim

diterima lengkap
 Penalti jika lewat SPNM:
BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi
kepada Faskes sebesar 1% (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1
(satu) bulan keterlambatan

PerPres No.111 Tahun 2013 dan Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 12

www.bpjs-kesehatan.go.id
58
 Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Batas waktu maksimal pengajuan klaim bagi Fasilitas
Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat
Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan.

Permenkes 28/2014
PROSES PENGAJUAN
KLAIM
SYARAT ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM

RAWAT JALAN

1. Surat rujukan FKTP/surat

keterangan gawat darurat/surat
kontrol dari RS sebelumnya
2. Resume Medis
3. Bukti tindakan medis operasi
(bedah/non bedah)
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Surat keterangan meninggal (jika
pasien meninggal)
6. Print billing RS
7. Laporan individu INA CBG’s (print
out grouping)
8. Kasus KLL surat keterangan dari
PT Jasa Raharja (Persero) / Surat
keterangan Polisi Kecelakaan
Tunggal
SYARAT ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM

RAWAT INAP

1. Atau Surat rujukan dari

FKTP/RS lainnya
2. Bukti tindakan medis
operasi (bedah/non
bedah)
3. Hasil pemeriksaan
penunjang
4. Surat keterangan
meninggal (jika pasien
meninggal)
5. Print billing RS
6. Laporan individu INA
CBG’s
7. Kasus KLL surat
keterangan PT Jasa
Raharja (Persero)/ Surat
 SYARAT ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM

OBAT KRONIS

1. PESERTA DENGAN PENYAKIT KRONIS

2. COPY RESEP (MAKSIMAL PERESEPAN 23 HARI)
3. OBAT SESUAI FORNAS
4. KWITANSI BERMATERAI
5. PRINT OUT FPK, UMPAN BALIK & REKAP UMPAN
BALIK
 SYARAT ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM

INA CBGS COB-JASA AMBULAN

RAHARJA /ALKES
1. PRINT OUT FPK &
REKAP UMPAN 1. PRINT OUT FPK & 1. PRINT OUT FPK
BALIK REKAP UMPAN (APLIKASI LUPIS)
2. KWITANSI BALIK 2. KWITANSI
BERMATERAI 2. KWITANSI BERMATERAI
3. TXT BERMATERAI 3. REKAPAN DAN
4. XML & XML SEP 3. REKAPAN RINCIAN
(VERIFIKATOR) MANUAL RUJUKAN
4. TXT
5. XML & XML SEP
(VERIFIKATOR)
DENGAN MELAMPIRKAN BERKAS KLAIM KE KANTOR BPJS KESEHATAN
COB

www.bpjs-kesehatan.go.id
Landasan Hukum • Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya
yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
 Bukan
koordinasi
manfaat &
tidak ada
sharing
KOORDINASIPELAYANAN
pembiayaan

PENJAMINAN KECELAKAAN KERJA

PESERTA BPJS KESEHATAN
Semua kasus Kecelakaan kerja bukan merupakan tanggungan BPJS Kesehatan tanpa
memandang segmen peserta
 ALUR PENANGANAN & PENJAMINAN KORBAN
LAKALANTAS
PESERTA BPJSK/BPJS TK KECELAKAAN
X
A IGD RS Contact
TIM
Keluarga/ Siapa B TERPADU
Warga Penjamin PENANGANAN
BPJS Center Contact
? LAKALANTAS
Contact KEPRI

POLANTAS
B Olah Tempat Kejadian Perkara (TKP)

9 4
Paling lambat
3 x 24 jam Tidak ada LP Laporan Polisi (LP)
sejak masuk
RS 5
Laka Tunggal
JR belum dapat Non Laka Laka Dijamin JR
memberikan kepastian Dijamin BPJSK Kerja
6
JR Ganda
7 Maks. 10 juta*
penjaminan
Laka Tunggal
8 Laka Kerja
Tidak Dijamin JR
dan BPJSK/BPJS TK Dijamin BPJS TK

Pasien Pulang
LP terbitdapat melakukan
Reimburse ke JR
Mengurus LP

*Jika biaya perawatan peserta lebih dari plafon Jasa Raharja maka sisanya ditanggung oleh
BPJSK/BPJS TK sesuai dengan ketentuan pembiayaan yang berlaku.
 IDENTIFIKASI KASUS LAKALANTAS
DAN KECELAKAAN KERJA
1. KELENGKAPAN PENULISAN ANAMNESA OLEH DR UGD
2. SAAT PEMBUATAN SEP CENTANG KASUS KECELAKAAN LALU LINTAS
3. SAAT PENGKODINGAN, WAJIB DI ISI PENYEBAB.
CONTOH;
DIAGNOSA PRIMER ; FRAKTUR TIBIA (S82.2)
DIAGNOSA SEKUNDER ; Pengemudi cedera dalam tabrakan d
engan ranmor lain (V29.0)
4. KODE KASUS KECELAKAAN DALAM ICD 10 (V01-X59)
PEMBUATAN
SEP
CENTANG
DIDALAM
KOTAK
BPJS CENTER

73
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Surat Edaran Direktur Pelayanan PT. Askes (Persero)
Nomor 0173 tahun 2013 tentang Penyiapan Badan
Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Center
BPJS Center terdiri dari Petugas RS dan Petugas BPJS dengan masing
masing fungsi/tugas sebagai berikut :
Petugas Rumah Sakit :
• Sesuai dengan Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 (Lampiran peraturan Mentri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013, Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional, poin A 7) “ Seluruh Fasilitas
Kesehatan baik tingkat Pertama maupun tingkat Lanjutan berkewajiban meneliti
kebenaran dan identitas Peserta dan penggunaannya”.
• Melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan.
• Melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP).
• Melakukan pencetakan SEP.
• Mengkoding pelayanan yang telah diberikan dan mengentrikannya ke dalam aplikasi
INA-CBGs.

Petugas BPJS Kesehatan :

• Verifikasi berkas Klaim Pelayanan Kesehatan.
 FILOSOFI SJP  SEP

S PJ
(Jaminan)
S PE
(Elijibilitas)
Elijibilitas sebagai Peserta dan mendapatkan pelayanan
Dalam SJP tertulis: “Surat Elijibilitas ini bukan sebagai bukti penjaminan”
•Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah bukti yang menyatakan bahwa Peserta sah sebagai
Peserta BPJS Kesehatan, bukan sebagai bukti penjaminan Peserta. Pelayanan Kesehatan
yang diberikan kepada Peserta dapat dijamin dan dibayar oleh BPJS Kesehatan jika
Pelayanan Kesehatan tersebut sesuai dengan ketentuan prosedur Pelayanan, termasuk
dalam benefit yang dijamin, dan sesuai dengan hal – hal yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian Kerjasama.
•Bila Pelayanan Kesehatan yang diberikan tidak sesuai dengan ketentuan prosedur
Pelayanan dan tidak termasuk dalam benefit yang dijamin, meskipun sudah diterbitkan SEP,
tidak dapat dijamin dan dibayar oleh BPJS Kesehatan.
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua
Tertolong
BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan